中国百万妇女乳腺普查工程妇女乳腺健康状况调查表

中国百万妇女乳腺普查工程妇女乳腺健康 状况调查表 （A） 一 般 情 况 登 记 筛查编号：_ 单位：_ 身份证号码：_ 1姓 名：_ 2出生年月日：_年_月_日 3民族：(父) _族：(母) _ 族 4出生地：_省(市) _县(市区) 5离开出生地时间：_年_月 6居住地：_ 省 (市) _县 (市区) 7到达居住地时间：_年_月 8家庭住址：_ 省 (市) _县 (市区)_ 9单位电话：_ ；联系电话_； 家属联系电话：_ 10. 身高：_ 厘米；体重：_ 公斤 填表人签字：_ （ B） 乳 腺 健 康 状 况 调 查 表 填写说明： 1. 填写时，请在符合您自己情况的方框内打勾。例如，您已经结婚，则在已婚方框内打 勾。例： 未婚口 1 已婚 2 丧偶 3 离婚 4 再婚 5 2. 有横线的地方需要填写。例如，您的初潮年龄为 14 岁，则将 14 填写在横线上。例： 初潮年龄 14 周岁。 1. 文化程度： 研究生以上口 1 大学、大专口 2 中学、中专口 3 小学 4 未上学 5 2. 工作性质： 工人口 1农民 2专业技术人员口 3服务行业口 4教师口 5家庭妇女 6公 司职员口 7 其它 8 3. 月经初潮时年龄：12 岁口 l 13 岁口 2 14 岁口 3 15 岁口 4 月经规律：是口 1 否口 2； 是否有 6 个月以上闭经史： 是口 l 否 2 是否已经绝经：是1 否口 2； 如果是，自然绝经1 手术绝经口 2 如果绝经，绝经时年龄：_周岁 绝经后激素替代：是1 否口 2；如果使用激素替代，累积使用_年 4. 目前婚姻状况：未婚1 已婚口 2 丧偶3 离婚4 再婚5 5. 是否生育：是口 1 否口 2 如果生育，生过_个孩子 怀孕次数：_ 次；初次怀孕年龄：_岁；末次怀孕年龄_ 岁 分娩次数：_ 次；初次分娩年龄：_岁；末次分娩年龄_ 岁； 初次分娩是否足月分娩：是口 1 否口 2 如果没有生育，原因：不愿意口 1 男方不能口 2 女方不能3 6. 流产史：有口 1 无口 2 如果有，人工流产次数：_次；自然流产次数 _次 7. 哺乳史：有口 1 无口 2 如果无，原因是：乳汁少口 1 不愿意哺乳口 2 乳腺炎3 其它疾病4 其他原因5 如果有，请说明；哺乳最长时间：_月；哺乳最短时向：_月 8. 避孕方法：工具口 药物 2 其它 3 使用口服避孕药避孕：是口 1 否口 2； 如果是，使用药物： 种类：长效口 1短效 2； 频率：经常口 1 偶尔口 2；累积使用时间10 年口 1 1020 年 2 20 年 3 9. 癌症家族史：(一级亲属：父母、姊妹、兄弟、子女；二级亲属：祖父母、外祖父母、 姨姑、表兄弟姊妹)。如果有，请填写： 一、二级亲属称呼 癌症种类 患癌年龄 如患乳癌，请注明： 双侧；是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 双侧：是口 l 否口 2； 诊断时绝经：是口 1 否 2 10. 乳腺疾病：有口 1 无口 2； 如果有，请填写： 乳腺外伤：有口 1无口 2 如果有，发生时距今时间：_年；发生部位： 右侧口 l 左侧口 2双侧口 3 乳头溢液：有口 1无口 2 溢液性状：血性口 1浆液性口 2黄色 3清水样 4 乳汁样 5 发生时距今时间：_年； 发生部位： 右侧口 l 左侧口 2双侧口 3 乳腺活检：有口 1无口 2 活检次数：_次； 病理：增生口 1不典型增生口 2纤维腺瘤 3导管内乳头状瘤 4癌 5不明 6 乳腺增生：有口 1无口 2 部位：右侧口 l 左侧口 2双侧口 3； 确诊时距今时间：_年 经过药物治疗：是口 1 否口 2 三苯氧氨口 3 乳腺纤维腺瘤：有口 1无口 2 部位：右侧口 l 左侧口 2双侧口 3； 2 确诊时距今时间：_年 乳腺癌：有口 1无口 2 左右侧：右侧口 l 左侧口 2双侧口 3； 确诊时距今时间：_年 部位：中央区口 l 外上象限口 2外下象限口 3 内上象限 4 内下象限 5 11. 接受过隆乳手术：是口 1 否口 2；手术方式：假体植入口 l 乳腺成型口 2 其他口 3 ；手术距今：_年 接受过预防性乳腺切除：是口 1 否口 2 手术时距今时间：_年 12. 妇科疾病：有口 1 无口 2 如果有： 子宫功能性出血：有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 子宫肌瘤： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 子宫颈癌： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 子宫内膜癌： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 卵巢癌： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 13. 接受妇科常规检查：是口 1 否口 2 14. 其他疾病：有口 1无口 2； 如果有： 高血压： 有口 1无口 2； 确念时距今时间：_年 冠心病： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 甲状腺肿： 有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 甲状腺功能亢进：有口 1无口 2； 确诊时距今时间：_年 15. 胸部放疗史：有口 1无口 2 16. 是否放射线工作者：是口 1 否口 2 17. 是否长期接受放射线：是口 1 否口 2 如果是，原因：检查口 1 治疗口 2 18. 第一次接受放射线的年龄：_岁 19. 乳腺照像的次数：_次 20. 长期服用化疗药物：是口 1 否口 2 21. 嗜酒：是口 1 否口 2 22. 吸烟：是口 1 否口 2 吸烟时间：_年； 吸烟额度：偶尔口 1 小于 1 包天口 2 大于 1 包天