中期妊娠合并卵巢囊肿扭转急诊腹腔镜手术治疗三例报告

中期妊娠合并卵巢囊肿扭转急诊腹腔镜手术治疗三例报告 妊娠合并卵巢囊肿的发生率为 03%,其中卵巢囊肿扭转或破裂的 发生率为 171%。一旦考虑卵巢囊肿扭转,应急诊手术。白 1991 年 Wcber 等实施第 l 例孕期腹腔镜手术以来,随着腹腔镜技术的广泛应 用和医务人员技术水平的整体提高,孕期腹腔镜手术越来越普遍,但孕 期急诊手术的安全性仍存在争议:北京协和医院 2008 年 1 月至 2011 年 3 月对 3 例中期妊娠合并卵巢囊肿扭转患者行急诊腹腔镜手术治 疗,现结合文献复习报道如。 一、临床资料 例 1. 32 岁,孕 1 产 0,因停经 12 周,右下腹痛 6h 于 2008 年 8 月 7 口人院。患者平素月经规律,5/30d,停经d 余尿妊娠试验阳性,2 周前 出现右下腹痛,自行缓解。6h 前出现阵发性右下腹绞痛,伴恶心呕吐, 急诊人院。查体:子宫如孕 12 周大小,无宫缩,胎心率 140 次,右下腹压 痛(+),未及明显包块。B 超检查:宫内中孕,胎心好,右侧附件区可见 116cm72cm 无回声区,其内可见少量巾等回声分割,未见明确血流信 号 c 既往史无特殊。入院诊断:右侧附件囊肿蒂扭转?宫内中孕。急 诊在全身麻醉下行腹腔镜检查,见子宫如孕 12 周大小,右侧卵巢囊肿 扭转 720,呈紫黑色。行右侧附件切除术,术中囊肿破裂,见油脂溢出, 吸净;手术过程顺利。术中气腹压力:12mm Hg(1mm Hg=0133kPa),手 术时间:50min,术中出血 20ml。术后给予黄体酮硐 40mg/d4d;盐酸哌 替啶(其他名称:杜冷丁)100mg,1 次/6h4 次。术后患者无发热,第 4 天 出院。病理检查结果:(右)卵巢成熟囊性畸胎瘤。出院诊断:右侧卵巢 畸胎瘤扭转,宫内孕 12 周。术后继续定期产科检查,无异常。于 2009 年 2 月 13 日自然分娩一女婴,出生体质量 3200g,APgar 评分均正常。 产后娌 d 母婴复查无异常。随访 m 个月,婴儿生长发育无异常. 例 2 25 岁,孕 l 产 0,因停经 3 个月,右下腹痛 4h,于 2009 年 5 月 “口人院患者平素月经规律,(57) 用 0d,停经 36d 时白测尿妊娠试验 阳性,4h 前出现持续性左下腹绞痛,伴恶心、呕吐,急诊人院。查体:子 宫如孕 12 周大小,无宫缩,胎心率 140 次,子宫左侧可及一直径约 8cm 的囊性包块,压痛(+),急诊行 B 超检查:宫内中孕,胎心率 140 次。左侧 附件区可见 81cm58cm 无回声区,形态规则,边界清,未见明确血流信 号;CA1 未测。既往史无特殊。人院诊断:左侧卵巢囊肿蒂扭转?宫 内孕 12 周。急诊在全身麻醉下行腹腔镜检查,见子宫如孕 12 周大小, 质软,左侧卵巢囊肿 7cm8cm,逆时针扭转 3 周,呈紫黑色,行左侧附件 切除术,囊内液清亮;手术顺利。术中气腹压力为 12mm Hg,手术时间: 30min,术中出血 9O ml。术后给予黄体酮硐 40mg/d7d、盐酸哌替啶 50mg,1 次/4h4 次。术后患者无发热,第 2 天出院。病理检查结果: (左卵巢 )被覆单层立方上皮之纤维囊壁组织,伴出血、坏死。出院诊 断: 左侧卵巢单纯性囊肿扭转,宫内孕 12 周。术后继续定期产科检查, 无异常。2009 年 12 月 4 凵因臀位行剖宫产分娩一女婴,出生体质量 36OO g,AlDg 盯评分正常。产后砭 d 母婴复查无异常; 随访个月,婴 儿生长发育无异常。 例 3. 23 岁，孕 1 产 0，因停经 15 周，发现左附件包块 2 个月, 涵草堂去黑头收缩毛孔官网： 专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 左下腹隐痛伴腰痛 2d 于 2010 年 7 月 7 日急诊人院。患者平素月经 规律,V30d,停经硐 d+尿妊娠试验阳性,B 超示左侧畸胎瘤 96cm6.6cm。孕 14 周 B 超示:宫内中孕,胎儿双顶径 31cm,胎心率正 常,左侧混合性包块增大约 l1cm56cm,2d 来无明显诱因出现左下腹 隐痛伴腰痛,无恶心。既往史无殊。妇科检查:宫底位于脐下 3 指,软, 胎心率 156 次,子宫左侧可及-11cm 6cm 囊实性包块,压痛(+)。入院 诊断:左侧附件包块扭转?宫内中孕。急诊在全身麻醉下行腹腔镜检 查,见子宫如孕 15 周大小,左侧卵巢囊肿直径约 1l cm,蒂部扭转 360,颜 色稍白,复位后行畸胎瘤剔除术,囊肿破裂,油脂溢出,吸净。手术顺利。 术中气腹压力:12mm Hg,手术时间:乃 min,术中出血:10ml 。术后给予 黄体酮们 m 酽 d4d、盐酸哌替啶 100mg,1 次/8h 4 次 c 患者术后 无发热,术后第 4 天出院。病理检查结果:左卵巢成熟畸胎瘤。出院诊 断:左侧卵巢畸胎瘤扭转,宫内孕 15 周。术后继续定期产科检查,无异 常 c 于 2010 年 12 月 23 日因活跃期停滞行剖宫产分娩一男婴,出生 体质量 370Og,Apgar 评分正常。产后绲 d 母婴复查无异常:随访 6 个 月,婴儿生长发育无异常。 二、讨论 1 腹腔镜急诊治疗中期妊娠合并卵巢囊肿扭转手术的母儿安全 性: 妊娠合并卵巢囊肿中大约有 13%42%的患者以急腹症就诊。而 孕期手术的胎儿丢失发生率约为 43%,通常发生在术后 1 周内,但也有 发生在术后 7 周的报道。腹腔镜手术与开腹手术比较,创伤小,疼痛轻,术 后恢复饮食和正常活动快,可以减少住院时问和血栓的发生,有利于孕 妇和胎儿营养。在本组资料中,患者平均孕周为 13 周,平均卵巢肿瘤 直径 10cm。前 2 例患者出现一侧下腹剧烈绞痛,虽急诊手术,最终均 因附件扭转、坏死而切除了附件,囚此,建议有卵巢持续性包块,或卵 巢肿物直径6cm 的患者应选择择期手术。第 3 例患者在扭转的卵巢 复位后行卵巢囊肿剔除术。所有患者均无严重并发症发生,并均足月 分娩健康新生儿,平均随诊 17 个月,婴儿生长发育均正常。由此认为, 腹腔镜手术急诊治疗中期妊娠合并卵巢囊肿扭转是很好的选择,及时 的手术可能保留卵巢。 2 腹腔镜手术急诊治疗中期妊娠合并卵巢囊肿扭转的注意 事项:(1)切口选择 :增大的中期妊娠子宫以及附件包块突出在下腹部, 由于腹腔镜术中气腹针、套管针穿刺可造成子宫损伤6,所以第 1 切 口的选择非常重要。本组 3 例均为脐部切口,建议根据子宫的位置相 应提高切口的位置。若子宫底低于脐下 3 指处,可选择脐孔进行穿刺, 以脐部上缘切口为好;若子宫底高于脐下 3 指 ,选择脐与剑突间之问切 口有更好的视野。必要时可选择开放性切口,辅助切口相应抬高位置。 (2)气腹 :CO2 气腹可增加膈肌压力,头低脚高位时这种作用进一步增 强,可导致静脉回流增强从而影响孕妇心肺循环,Co2 的吸收和腹压增 加致胎盘血流量减少可能使胎儿产生酸碱平衡紊乱、高碳酸血症。 但在腹腔镜孕期手术 20 年的资料中,未发现孕妇血氧、胎心率或婴 幼儿生长发育异常。本组 3 例患者气腹压力均选择 12mm Hg,比通常 腹腔镜囊肿手术的 14mm Hg 更低,主要是考虑降低气腹压力可以降 低对膨大子宫的压力,从而减少对胎儿的影响; 而且压力降低还可能减 涵草堂去黑头收缩毛孔官网： 专业介绍中医知识：涵草堂雀斑官网 少 Co2 的吸收此外,气腹压力降低没有影响手术视野的暴露,所以, 推荐中期妊娠时腹腔镜手术气腹压力可以选用 12mm Hg。本组 3 例 新生儿随访 6 28 个月,未发现生长发育异常,认为 CO2 气腹是安全的 c 但气腹 压力降低是否有意义,还有待于进一步扩大样本的前瞻性研究加以明 确,监测的指标应包括腹腔镜手术中孕妇的呼气末 CO2 压力、血氧饱 和度、气道压力和胎山率变化。(3) 电凝: 电切、电凝时产生的 CO 和血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,可能导致组织缺氧,电辐射、热传 导和产生的烟雾可能对胎儿的生长发育有影响,故建议尽量采用水分 离、剪刀锐性分离、解剖层次清晰来减少出血,以及缝扎止血以减少 电凝,从而减少有害气体的释放;此外,考虑双极电凝电传导只在两片 电极之间,对周围组织影响小.推荐在孕期腹腔镜手术中必要时使用双 极电凝针对出血点电凝:本研究中 3 例患者均使用双极电凝,未发生胎 儿异常:(4)麻醉与镇痛:麻醉药物和麻醉期间的低血容量和可能的低 血氧饱和度均可能对胎儿产生一定的影响。20 年来的文献报道显示, 在监测下,孕期腹腔镜手术采用静脉诱导后气管插管持续