临床血管外科学笔记

临床血管外科学笔记 一、 毛细血管的发生 胚胎第 3 周，卵黄囊的胚外中胚层细胞分化，成为成血管细胞，密集成团，称为血岛。血 岛内出现间隙，中央的细胞变圆，游离于腔内，成为造血干细胞，血岛周边的细胞变扁， 成为原始的内皮细胞，相邻的血岛的内皮细胞延伸，互相连接形成原始毛细血管；其内皮 细胞不断以出芽的方式向四周扩展，形成原始毛细血管网。 形成血管的部位，先后出现索状的成血管组织；发生新的血管形成时必须有成血管因子的 出现。 血管内皮生长因子 Vascular endothelial growth factor, VEGF VEGF 与血小板源性生长因子（platelet derived growth factor, PDGF）具有同源性。 作用：除了与血管生长有关外，还有促进血管通透性的作用，故又被称为血管通透因子 （vascular permeability factor, VPF） 成纤维细胞生长因子 Fibroblast growth factor, FGF 主要包括碱性成纤维细胞生长因子和酸性成纤维细胞因子，前者广泛存在于正常组织和肿 瘤组织中，后者主要集中在神经和骨组织中，可以与肝素结合促进内皮细胞的有丝分裂； 其它促血管生成因子 例如转化生长因子 （TGF） 、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HGF） ；血管 生成素-1（angiopoietin） ，可能在血管生成的后期起作用； 血管生成抑制因子 血管生成素-2 与血管生成素相拮抗，抑制内皮细胞的激活； 血管抑素 当原始肿瘤存在时，转移肿瘤的生长被抑制，但当原发的肿瘤被切除后，转移灶肿瘤开始 生长并产生新生血管。血管抑素可以通过抑制肿瘤新生血管而抑制转移瘤的生长； 内皮生长抑制蛋白 endostatin 专一的内皮细胞增殖抑制物，能在不同器官抑制肿瘤形成和迁移而不引起耐药性。 目前发现血管壁中的内皮细胞与平滑肌细胞具有内分泌作用 内皮细胞： 可以分泌内皮素（endothelin） 、血管紧张素转化酶、前列环素、血小板源性生长因子、内 皮细胞生长因子、纤维黏连蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白聚糖、白介素、内皮细胞舒血管因 子（endothelium derived relaxing factor, EDRF） ，如一氧化氮、 5-羟色胺等。足月胎儿内皮 细胞能产生神经肽-Y（NPY） 、心房钠尿肽（artial natriuretic peptide） 、P 物质、血管活性肠 肽 VIP，降钙素基因相关肽、血管升压素（vasopressin）等。 平滑肌细胞 有特异性肾素和血管紧张素（angiotensin, AGT） 二、 血液的流畅 血管狭窄、弯曲、分叉或者动脉粥样硬化斑块的溪谷处，常容易导致血流缓慢和瘀滞，使 血栓的易发部位。 涡流 主要发生在部分狭窄的动脉、静脉瓣膜、血小板栓子周围或者栓子溪谷内，通过狭窄部位， 产生高切应变力；流过狭窄部位后，管腔急剧扩大，切变应力突然下降，导致狭窄后方出 现涡流。 驻点流 1 发生在动脉交叉或者弯曲部位。在动脉交叉处血流由主管道进入分支，在分叉处血流几 乎以直角方向流向分支外侧壁，使血流冲撞在外侧壁的一个固定位点，称为驻点流。 三、 血液流动对血管内血栓形成的影响 血小板 在切变力作用下可以发生聚集和释放，高低切变应力依赖因素不同，阿司匹林不能抑制高 切应变力诱导的血小板聚集。 血管内皮细胞 正常的血液流动有利于内皮细胞生成和释放 PGI2、NO、 PDGF、PDGF mRNA 的内在环境。 血液流动通过切变应力对内皮细胞的直接作用，以及不断改变内皮表面的局部环境，而影 响内皮功能。 凝血因子活化 血液流动过程可以加速凝血酶原的生成。 血小板内皮细胞相互作用 血液流动决定着血小板和凝血因子向管壁表面输送的速度和频率。血小板在内皮下组织的 粘附和栓子的形成随切变率的增高而增加。 狭窄的血管 血管腔的狭窄可以导致血管壁的承受的切变率成倍的增高，从而使血小板在管壁表面的沉 着显著增加。当管腔直径缩小 80%时，管壁切变率较管腔无缩小时增加 12 数量级。 四、 血液流变学 非牛顿型液体、血液中的有形成分（红细胞和血小板的聚集性和变形能力） ，以及血液中无 形成分血浆的流动性和粘滞性的科学。 血液是属于液相中分散有固体粒子-血细胞的悬浊液系统。具有 3 个特点： a) 血液是一个高浓度的悬浊液，其中血细胞的体积占血液总体积的 4045%； b) 血液中所含的血细胞是悬浮的粘弹性双凹盘体； c) 血液中的分散介质为血浆，对红细胞的聚集和粘弹性有重大影响； 其粘度随着切变速率的变化而变化，而且切变速率的大小又与平均血液流速，以及血管内 腔的半径密切相关。 五、 影响血液流变性的因素 影响血液流变性的内在因素 a) 血细胞比容：重要因素，血液粘度随着血细胞比容呈指数增高，当血细胞比容达到 80%时， 血液便失去流动性。 b) 红细胞的变形能力和大小：红细胞在流动中发生变形和定向，是影响高切变率时血液 粘度的重要因素。另外，在红细胞数相等的条件下，每个红细胞的大小 MCV 的不同，对 血液粘度也有重要影响； c) 红细胞聚集 低切变率时候血液粘度主要受红细胞聚集的影响。红细胞聚集主要决定于 血浆分子中的桥联力、流场的切应力，以及红细胞表面的静电排斥力等之间的平衡。 d) 血浆粘度：血浆粘度对全血粘度有很大影响。 影响血液流变性的外界因素 包括温度、渗透压和 pH、输液、抗凝剂； 六、 血液流变学检测内容 血细胞比容 全血粘度与血细胞比容 HCT 成正比； 临床意义：对诊断心脑血管、和血管疾病的血栓前状态有显著意义。 全血粘度 PV 临床意义： a) 血浆蛋白异常所致的血液粘度增高； b) HCT 增高所致的血浆粘度增高 c) 红细胞结构异常所致； d) 多种因素所致；HCT 增高， ADP 释放增加，PGI2 减少等使血粘度增高； 全血还原粘度 临床意义同全血粘度； 血浆粘度 血浆是牛顿型液体； 临床意义：所有引起血浆蛋白质异常的增高的疾病，均可以导致血浆粘度增高； 红细胞电泳时间 取决于表面电荷。电荷越多，聚集性越小； 血细胞沉降率和血细胞沉降率方程 K 方程是个不受 HCT 影响的，但是仍能反映血沉快慢的指标。 无论 ESR 是否增快，K 值增高反映红细胞聚集性增加。K 值正常，而血沉增高，必然是由 于血细胞比容降低而引起的血沉加快；ESR 升高 K 值增大，可以肯定血沉加快；沉降率正 常，K 值正常，血沉正常；沉降率正常，而 K 值增大，则血沉加快； 血浆纤维蛋白原定量测定 七、 凝血过程 内源性凝血途径： 以酶原形式存在于血浆中的，在体内通过与损伤血管内皮下组织成分（如胶原）的接触 激活，或者被激肽释放酶所激活，而转变为有酶活性的因子a。它继续激活激肽释放酶原， 使其转化为激肽释放酶，并使高分子量激肽原转化为激肽。同时因子a 又可激活a，因 子a 再激活a 。因子a 、 a、Ca2+在血小板表面的血小板因子 3 上形成一个复合物。 该复合物激活a。此过程参与生理性止血； 外源性凝血途径 因子与因子结合直至因子a 形成。病理情况下，受损血管内皮细胞或者组织可以释 放出因子。因子与因子结合，形成因子-复合物，因子可以被因子a、 a 和凝血酶所激活成为a ；因子a 又能与 Ca2+形成复合物。它也能激活a 和a。这 是病理途径下的主要激活途径。 凝血酶形成阶段 因子a 和凝血酶原酶可以将血浆中无活性的凝血酶原，转变成为有活性的凝血酶。凝血 酶可以激活、和水解因子 1，促进血小板聚集和释放，激活纤溶系统， 并可以与血管内皮细胞表面的血栓调节蛋白 TM 结合，激活蛋白 C。 纤维蛋白形成阶段 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原 和 链裂解，释放出纤维蛋白肽 A 和 B，转化为纤维 蛋白单体 FM。在因子 a 作用下，可以形成不溶性或者稳定性纤维蛋白，它网络各种血 细胞形成红色凝血块，从而完成凝血过程。 八、 调节因子 血液凝固与以下因素有关： 血管因素；血小板因素；白细胞和红细胞作用；凝血因子含量或者分子结构的变化；血循 环中的抗凝、纤溶系统变化；血液流变学的改变； 血管因素 血管壁上的内皮细胞调节止血与血栓形成之间的平衡，其正常生理功能是防止血栓形成， 维持血液在血管内的正常流动。 血管壁的完整性有赖于内皮细胞的完好，有足够的维生素 C 以合成内皮细胞间的合质。血 流中的血小板桶状分布，进一步保护血管壁的完整性；血管壁中的弹力纤维保持血管的良 好弹性和柔韧性。此外还需要健全的神经和体液调节。 正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，是通过负电荷释放各种物质，如 ATP 酶、ADP 酶、 硫酸乙酰肝素、t-PA、血栓调节蛋白 TM、组织因子途径抑制物 TFPI、内皮细胞衍生松弛 因子 EDRF、前列环素 PGI2 等物质，从而防止血小板粘附、聚集，促进纤维蛋白溶解，抑 制血液凝固过程，增加抗凝作用，达到保持血液流动性，防止血栓形成的作用； 当血管壁受到损伤时，生理性抗栓能力就明显的减弱或者丧失，同时血管壁当中存在明显 的促血栓形成的因素，例如 vWF、组织因子 TF 等。 一般认为 ET-1 具有强烈缩血管的生物活性和刺激内皮细胞释放 t-PA 的功能。 血小板因素 发生作用通过两个途径 a) 血小板是血栓中主要组成成分，特别是动脉血栓形成和微小血管的血栓形成中； b) 通过它的促栓作用和释放产物，有利于血小板聚集、栓子形成，刺激白细胞和损伤内 皮细胞，从而促进血液凝固，并形成血栓 血小板粘附于血管的受损部位，很多因子参与导致血小板聚集。血小板可以释放 NPY、TXA2、PAF2、5-HT ，均为缩血管成分。 NPY 具有强烈的平滑肌收缩功能，且作用持久，尤其是在冠状动脉。 血小板磷脂很多代谢产物可以促进血小板聚集和血管收缩，例如环内过氧化物 PGI2、PGH2 、 TXA2、PAF。尤其是 PAF 可以使大量的血小板粘附于内皮细胞，并与粒细 胞相互作用，这种机制与粒细胞释放氧自由基有关。这种机制在血栓形成和动脉粥样硬化 和炎症中有重要意义。 血小板与血栓形成密切相关。冠心病中，血小板外形变为刺激型，伪足增多，血浆中血小 板释放产物增多。其中血小板 膜蛋白、-TG 在血小板表面和血浆中浓度增高，表面血 小板活化是血栓形成的重要机制之一。 白细胞和红细胞的作用 白细胞在止血和血栓形成中的作用 a) 白细胞的粘附作用 白细胞的粘附作用在动脉粥样硬化的发病过程中起重要作用，其种粘附作用最强的是单核 细胞。 b) 毒性氧化物质的释放 粘附在血管表面活化的单核细胞，能释放出反应性超氧代谢物，可以使 EDRF 灭活而降低 细胞功能。还能释放许多细胞因子损伤内皮细胞，损害血管扩张能力，并使血小板与中性 粒细胞粘附、聚集和激活。 c) 白细胞的流变特性 白细胞活化后，出现伪足突起，胞浆硬度增加，白细胞容易被陷在微血管内，使血液流动 迟缓。 d) 白细胞的促凝作用 急性白血病容易发生 DIC；白血病细胞可使释放促凝物质。 红细胞在止血与血栓形成中的作用 a) 红细胞聚集； b) 全血粘度增高 包括细胞数量的增加和可变能力的下降，进而使血液粘度增加；血流速 度缓慢，造成组织缺血和缺氧，造成各种代谢产物堆积。雷诺综合征和真性红细胞增多症 都可以出现这种症状。 c) 促进血小板粘附、聚集和释放 九、 抗凝因子和纤溶系统的变化 细胞抗凝和体液抗凝功能 ? 肝细胞：清除血液中的凝血因子； a) 网状内皮系统： 吞噬进入体内的组织因子、免疫复合物、内毒素、细胞磷脂； 血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素和血栓调节蛋白，能分别促进抗凝血酶，灭活凝血酶， 并使凝血酶激活蛋白 C。肝素可以加强抗凝血酶 活性的作用； b) 蛋白 C 系统 APCI：激活蛋白 C 抑制物 蛋白 C 蛋白 S TM APCI 合成部位 肝脏 肝脏 血管内皮细胞 肝脏 依赖 Vitamin.K Vitamin.K 作用 辅因子作用 凝血酶的辅因子，参与蛋白 C 激活 抑制激活的蛋白 C 纤溶系统功能 纤溶酶原 PLG 和纤溶酶 PL 特异性的水解纤维蛋白原 FG 和纤维蛋白 Fb； 纤溶酶原激活途径和激活剂 a) 内激活途径 内源性凝血途径中，激活的因子a 激肽释放酶 KK 对 PLG 进行裂解，形成 PL。继发性纤 溶通过这个途径使其降解。 b) 外激活途径 组织和内皮细胞的组织型纤溶酶原激活剂，以及尿激酶型纤溶酶原激活剂裂解 PLG 形成 PL。原发性纤溶通过这一途径使其裂解。 t-PA 存在于所有组织中，主要由血管内皮合成。最大特点是与 Fb 的亲和力高，与 Fb 结合 后对 PLG 的激活大大加速。几乎只对 Fb 起作用，进入血浆后，迅速与血浆中大量纤溶抑 制物结合而失活。u-PA 与 t-PA 不同，前者不需要与 Fb 结合即可激活 PLG。 c) 外源激活途径：作为药物应用的尿激酶 UK、链激酶 SK，使 PLG 转变为 PL 的过程 纤溶系统抑制物 a) 纤溶酶原激活剂抑制物 PAI：由内皮细胞合成，主要抑制 t-PA。 b) 2-纤溶酶抑制物 2-PI：也叫做 2- 抗纤溶酶 2-AP，它主要抑制 PL 和 KK。 纤维蛋白（原）的降解 PL 可以降解 FG，其中包括 D-二聚体等，降解产物具有抗血液凝固的作用，高浓度的 FDP 有抑制血小板聚集的功能。 十、 常见检测指标 出血时间 BT 从出血到自然止血的时间； 临床意义：血小板减少，血小板功能异常，血管性血友病以及遗传性出血性毛细血管扩张 症； 血小板计数 BPC 血小板粘附反应 PAdT 血小板的功能试验。 临床意义：升高时表示机体处于高凝状态、血栓栓塞性疾病等。降低则见于血小板无力症、 纤维蛋白原缺乏等，或者服用血小板药物； 血小板聚集功能 PAgT 其意义与粘附试验类似。 临床意义：降低见于血小板无力症、原发性出血性血小板增多症、真性红细胞增多症?尿毒 症以及应用阿司匹林、双嘧达莫和右旋糖酐等；增高见于心肌梗死、深静脉血栓形成和弥 散性血管内凝血早期。 凝血时间 CT 凝血因子相继被激活，最后纤维蛋白原变为纤维蛋白，其长短与各种凝血因子的含量和功 能有关。内源性凝血功能和凝血过程的筛选试验。 临床意义：，即重症甲乙丙型血友病，也见于凝血酶原和纤维蛋白原明显减少时。临床上 常常作为肝素抗凝治疗时的检测指标。时间减少见于高凝状态、血栓栓塞性疾病、心脑血 管病变、肺梗死和深静脉血栓形成等。 血浆凝血酶原 PT 受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和 Ca2+，使凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶又使纤维 蛋白原转变为纤维蛋白，观察凝固所需时间，外源性凝血功能和凝血过程的筛选试验。 临床意义：延长见于血浆、因子含量严重减少和低（无）纤维蛋白原血症、 获得性肝病、DIC、原发性纤溶症、维生素 K 缺乏等。是抗凝剂肝素、华法林等使用时的 常用检测指标。缩短见于血栓前状态和血栓性疾病、长期口服避孕药、先天性因子增多 症等。 活化部分凝血活酶时间 APTT 37时，以活化剂（白陶土）激活因子和，以部分凝血活酶脑磷脂悬液代替血小板的 提高凝血的促化表面，在 Ca2+参与下，观察血小板凝固所需要的时间。内源性凝血和凝血 过程的筛选试验。 凝血酶时间 TT 标准的凝血酶溶液后，血浆凝固所需要的时间。 延长见于肝素增多或这类肝素抗凝物质存在时。抗凝时控制在正常值的 34 倍； 血浆纤维蛋白原 FG 增高见于高凝状态、大手术后、休克、血栓形成和动脉粥样硬化等。降低见于 DIC 和肝脏 疾病等。临床溶栓时常见监测指标。控制在 0.71.0g/L 纤维蛋白（原）降解产物 FDP 原发性纤溶亢进时，含量明显增加；高凝状态、DIC 、肾脏疾病、器官移植的排异反应， 溶栓治疗等导致继发性纤溶亢进，FDP 含量也会增加。 D-二聚体 D-dimer 升高是血管内血栓形成，肺栓塞、深静脉血栓形成、DIC 等诊断指标，也可以作为溶栓治 疗疗效判断指标。 血管内皮受损指标 内皮素-1、凝血酶调节蛋白 TM、PGF1 等； 血小板活化后分子标志物测定 TXB2 、GMP-140 、-TG（ 血小板球蛋白） 、血小板因子 4（PF-4 ）等。 凝血因子活性和抗原性测定 抗凝因子活性和抗原性测定 包括 AT、PC 、PS:Ag、肝素辅因子- Hc- :a 等 纤溶系统指标 包括 PLG:a、PLG:Ag、PL:a、t-PA:a、t-PA:Ag、PAI:a 等。 十一、 血管的调节 血管舒缩的调节 神经调节 大的弹性动脉神经支配比较稀疏，随着动脉变细，神经分布的密度增加，大部分毛细血管 前小动脉没有神经支配。在静脉系统，不论小静脉还是较大的静脉神经分布都非常稀疏。 大部分血管只接受缩血管的神经单一支配，仅少数血管还兼有舒血管神经支配。缩血管的 主要是交感神经的 -肾上腺素能纤维，而舒张血管的主要由交感神经 - 肾上腺素能纤维 和胆碱能纤维。此外还有嘌呤能神经。其它发挥作用的物质还有多巴胺、5-HT、组胺、缓 激肽和血管活性肠肽等。 安静时，交感神经释放低频率冲动，称为交感缩血管神经的紧张性活动，它使血管平滑肌 维持一定程度的张力。神经密度一般内脏血管多，脑血管少；毛细血管前阻力血管多，后 阻力血管少；小动脉多，大动脉和静脉少。 体液调节 a) 肾上腺素和去甲肾上腺素 b) 肾素- 血管紧张素 c) 血管升压素 ADH 抗利尿激素 d) 激肽类 kinins 由激肽原 kininogen 通过释放酶 kallikreins 水解后形成。缓激肽舒张血管 的作用比组胺强 15 倍，以微静脉舒张最为明显。此外，尚具有增加血管通透性、致痛和收 缩非血管平滑肌作用。 e) 前列腺素 前列腺素 prostaglandins，PGs，在谷胱甘肽作用下生成 PGH2；它可以经过血栓素合成酶生 成血栓素 A2（thromboxane A2, TXA2） ，具有强烈的收缩血管和使血小板聚集的作用。 PGH2 在血管内皮细胞，经过前列环素合成酶生成前列环素（prostacyclin, PGI2）具有舒张 血管和抑制血小板聚集的作用。TXA2 和 PGI2 两者之间的平衡主要决定于血小板的活性。 糖尿病动脉粥样硬化时，这种平衡被破坏。 f) 内源性阿片肽 是一种神经内分泌激素，主要由脑啡肽类、-内啡肽类和强啡肽类组成 血管再生刺激因子 原始血管 vasculogenesis 的发生是由中胚层来源的间充质细胞原位发育分化为成血管细胞 hemangioblasts。它进一步形成血管内皮细胞和血细胞。平滑肌细胞来源于未分化的间充质 细胞。 另一种血管形成的方式血管的再生 angiogenesis，是通过已有血管的血管内皮细胞经出芽样 方式而形成新的血管。 刺激血管再生主要有纤维母细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子、血小板源性内皮细胞 生长因子、转化性生长因子 、血管生成素、血管调理素、转化性生长因子 、肿瘤坏死 因子 、克隆刺激因子、低分子非肽类血管生成因子等。 a) 成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factors, FGF） 主要存在于血管、心肌、中枢性神经细胞以及上皮细胞。很可能不是正常细胞的分泌产物， 主要是在细胞受损后释放出来，参与创伤修复过程中刺激血管再生和细胞增生。 血管再生是一个复杂的过程，涉及毛细血管基膜的降解，血管内皮细胞增生与迁移，和管 状结构的生成。 它对内皮细胞不仅具有促有丝分裂作用，同时还具有化学趋向作用，通过刺激内皮细胞产 生胶原酶和纤溶酶原激活剂蛋白酶（plasminogen activator protease）而使基膜降解；要到毛 细血管内皮细胞从三维方向移向胶原基质（collagen matrices）而形成毛细血管样管道； b) 血管内皮细胞生长因子 Vascular endothelial growth factor VEGF 促进内皮细胞有丝分裂和血管生长的作用，又可以增加血管通透性，所以又被称为血管通 透因子（vascular permeability factor，VPF） 可以特异性地促进血管内皮细胞有丝分裂； c) 血小板衍化的内皮细胞生长因子 Platelet derived endothelial cell growth factor, PDECGF 不与肝素结合，肝素也不影响其生物活性。在体内具有促血管生长活性，是内皮细胞的化 学趋向因子。 d) 表皮生长因子和转化生长因子 它们均能刺激内皮细胞的迁移和增殖，对内皮细胞具有化学趋向性，并可以提高 FGF 对内 皮细胞的促有丝分裂作用。 e) 血管生成素 angiogenin 促进血管再生的作用很强，可能通过其它因子作用而引起血管再生。 f) 血管调理素 angiotropin 可以刺激毛细血管内皮细胞迁移，并形成管样结构或者索状结构，但对主动脉内皮细胞不 具备这种活性。 g) 转化生长因子 肝素结合型生长因子。通过纤溶酶原激活物将其切割成活性形式。内皮细胞、血小板和激 活的巨噬细胞都可以产生 TGF；血管损伤时，平滑肌细胞也可以产生； 它对很多类型细胞都具有刺激或者抑制其增殖和分化。在体内可以刺激血管再生，但是不 具备刺激内皮细胞有丝分裂的功能，推测其促血管再生是在内皮细胞增殖结束后促进其分 化。此外，它对单核细胞具有高度的化学趋向性。这些细胞可以在 TGF 影响下侵入创伤 部位，产生促血管内皮细胞有丝分裂因子，从而间接引起促血管再生效应。 h) 肿瘤坏死因子 TNF- 由活化的巨噬细胞和肿瘤合成产生，它是炎症和免疫反应中的多效性调节因子，例如可以 刺激合成集落刺激因子、白介素-1 和细胞间粘附分子-1 （ ICAM-1） 。 体外研究发现，它可以促进细胞外基质的降解，并刺激培养的内皮细胞产生趋化作用和形 成管样结构。但是可以抑制 FGF 和 EGF 所引起的内皮细胞增殖，并使内皮细胞 FGF 受体 减少。它还可使是白细胞和巨噬细胞聚集。因此，它所引起的体内促血管生成作用，可能 继发于巨噬细胞促血管生成因子。 i) 一氧化氮和一氧化氮合酶 一氧化氮可以促进血管生成：1.可以调节 p53 的构建使其失活，使之抑制肿瘤微血管生成 的功能丧失；2.在 VEGF 介导的肿瘤血管形成的各个过程如溶解基质、内皮细胞移动和增 生、新的血管网构建和管腔的形成中起重要作用，可能机制为 VEGF 在促进血管形成的早 期引起 NO 的生成增多，使微血管扩张，内皮细胞拉长、伸展，促进其有丝分裂和移行， 促进血管进一步形成。 血管再生的抑制 a) 血管抑制素 angiostatin 血管抑制素可以抑制内皮细胞对促血管生长因子的反应，如抑制 FGF 和 VEGF 刺激内皮细 胞增殖、迁移以及形成管状结构的作用；在无促血管生长因子作用条件下，发现血管抑制 素可使内皮细胞凋亡速率增加，但增殖速率并没有改变，提示血管抑制素并不能直接影响 内皮细胞的增殖。它还可以影响细胞内粘附斑的形成。血管抑制素可能通过抑制内皮祖细 胞（EPCs ）在血管生成中的作用而发挥其生物效应，而不是通过改变成熟内皮细胞生长。 b) 内皮抑制素 endostatin 内皮抑制素对内皮细胞具有特异性的抑制作用，可能的机制为：1.通过引发内皮细胞凋亡 而抑制内皮细胞生长和血管形成；2.抑制血管内皮增殖，从而抑制血管生长；3.血管内皮细 胞移植素可以与原肌凝蛋白（tropomyosin 调节细胞运动的重要蛋白质之一）结合。 c) 血小板反应蛋白 1 TSP-1 CD 与其抑制血管作用密切相关。作用产生信号传导，是从生长因子介导的促血管生成作 用转换为抗血管生成作用，诱导内皮凋亡的开关。 d) 血小板因子 4 PF-4 生理环境下，可以作为血管新生稳定因子而存在，可以抑制内皮细胞的增生、迁移、抑制 血管的生成。病理情况下，具有靶向性的抗肿瘤组织中血管新生作用，能明显抑制肿瘤生 长。 e) 可溶性 Flt-1 内源性的具有自身的调节功能，消耗过量的 VEGF，避免血管生成失控。 f) 外源性血管生成抑制物 Hidden Post:1 十二、 血管病的常见症状和体征 疼痛 ? 间歇性跛行 又称为运动性疼痛，整个下肢均可发生，主要发生在小腿腓肠肌附近，机制：缺血时，肌 肉活动释放出 P 因子累及到一定浓度时，即刺激局部末梢神经引起疼痛或者不适。静脉性 病变和有些非动脉闭塞病变，例如髂股静脉闭塞、髋关节炎或者膝关节炎，也可发生。 ? 静息痛 严重的动脉和静脉病变，多能引起持续性疼痛，而以动脉闭塞所酿成者更为剧烈。 动脉性静息痛主要是由于缺血性神经炎引起，特点：突然发生或者逐步发展而来；供血不 足引起的疼痛，抬高患肢后症状可以加剧，夜间疼痛显著加重。发生溃烂或者坏死后，疼 痛的程度更加剧烈。 静脉性静息痛一般为沉重，酸胀和胀痛感；特点：站立时间较长后发生，平卧抬高患肢后， 即可减轻或者消失。 急性深静脉血栓形成，除了患肢肿胀胀痛外，在病变部位尚有压痛存在，例如腓肠肌和股 总静脉等处。 下肢深静脉功能不全及发小腿下段交通静脉功能不全，小腿远端常常有营养障碍性变化， 如皮肤纤薄、脱屑、指甲变形、毛发稀少、色素沉着、湿疹等。严重者可以发生溃疡，常 常经久不愈，尤其是并发感染者，也可出现持续性疼痛，但在抬高患肢后，疼痛可减轻。 ? 皮肤温度 急性动脉栓塞时，皮肤温度降低的平面比栓塞平面低一掌宽至一个关节，而皮色改变、感 觉和运动障碍的平面常常比栓塞部位低一至两个关节平面。慢性股浅动脉闭塞的患者，由 于股深动脉代偿性扩张，膝关节侧支动脉形成良好者，其膝部皮肤温度可以明显升高，出 现暖膝征。 末梢动脉强烈痉挛，例如雷诺综合征，也会在发作时使手指或者足趾发凉，但在痉挛缓解 后，皮肤温度又会回升。 末梢动脉暂时性过度扩张，如红斑性肢痛症，则可以使患足潮热、灼痛。 肢体有动静脉瘘存在时，由于患处血流量增加，除可发生肢体增长、增粗、毛发增多外， 皮温也随着动脉血液分流量的多少，而有不同程度的升高，如血液分流量较大，则动静脉 瘘口远侧肢体皮温可以降低。 ? 患肢形态 患肢形态主要为肿胀、其次包括萎缩、增长、增粗和局限隆起等。 下肢深静脉功能不全者多发生患肢肿胀，主要由深静脉系统淤血、高压所致。临床表现： 患肢肿胀、胀痛、酸胀、浅静脉曲张和足靴区皮肤营养障碍性病变。肿胀在较长时间站立 后发生或者加重，平卧或者经过一夜睡眠后消退。 高位下肢深静脉血栓形成，例如髂静脉或者髂股静脉闭塞者，还于大腿上段或者下腹部出 现浅静脉曲张。 静脉畸形骨肥大综合征者，除了患肢肿胀外，还有皮肤血管痣、肢体增长和浅静脉曲张等 表现。 髂静脉和下腔静脉阻塞时，多在胸腹壁有曲张的浅静脉可见。动静脉瘘也可使肢体肿胀， 但程度常常较轻。 患肢静脉肿胀常需要与淋巴水肿和心脏病、肾脏疾病引起的下肢肿胀相鉴别。静脉性肿胀 一般不延及足部，而淋巴水肿和心脏病引起的下肢肿胀，则包括足部在内。淋巴水肿者皮 肤呈典型的象皮肿。 心脏病、肾脏病引起的下肢肿胀均可累及双下肢，范围广泛，多伴有原发病因的其它症状。 肢体增长均发生于先天性周围血管疾病，如先天性动静脉瘘和静脉畸形骨肥大综合征等， 多在幼年和少年期发病，动静脉瘘患者还可在病变部位扪及震颤和听到杂音。 由周围血管疾病引起的局部隆起，包括结节性动脉周围炎、动脉瘤、囊性浅静脉扩张、静 脉瘤和游走性血栓性浅静脉炎等。 皮肤色泽改变主要由动脉供血不足、舒缩失常，以及静脉系统淤血、高压引起。 ? 结构异常 包括皮肤及其附件营养障碍、动脉搏动减弱或者消失、浅静脉曲张等。 患肢慢性缺血时，指甲或者趾甲生长缓慢、增厚，并有平行嵴形成，病情改善后病变消失。 动脉痉挛性改变，如雷诺综合征和战壕足综合征等，最常见的改变为邻近的甲皱的趾甲变 薄，并嵌入表皮，表皮则显著变宽，形成翼状胬肉。指趾背的毛发也停止生长或者脱落， 在循环改善后再次生长。 肢体主要动脉搏动的改变，是诊断周围动脉疾病的重要体征，四肢可以扪及的浅表动脉可 出现搏动性改变。动脉搏动的改变可因可因动脉闭塞或者强烈痉挛所引起。因此，在扪触 时应该注意动脉管壁有无增厚、弹性有无减弱和迂曲等。体内大血管和其主要分支病变， 如主动脉狭窄、主动脉瘤，心脏病如心律失常、心力衰竭，甲亢等，多可导致动脉搏动变 化。 正常的动脉不会出现杂音，如果主干动脉狭窄，动静脉瘘和动脉瘤等时，均可听到杂音。 动脉管腔狭窄时，杂音自病变处向远侧传导。动静脉瘘时，杂音局限与病变部位。动脉瘤 者具有还有搏动和膨胀性肿块。 下肢静脉曲张不再认为是一个单独的病，所以屈氏试验和潘氏试验已不能查明原因，更不 能作为鉴别诊断的方法。 ? 溃疡和坏死 急慢性动脉供血不足和静脉瘀血、高压，多可酿成溃疡和坏死。 肢体主干动脉闭塞性疾病所引起的溃疡，多起于足趾或者手指，伴有持续和剧烈的静息痛。 若病情继续恶化即发生坏死，并向近侧进行性扩展。 下肢静脉淤血、高压是足靴区溃疡的主要原因，多发生于内踝部，足靴区往往同时有其它 皮肤营养障碍性病变，例如瘙痒、湿疹、皮炎和色素沉着等。但是需要指出的是，许多非 血管性疾病，例如脊髓损伤、脊髓结核、脊髓空洞症和糖尿病等，多可导致足趾溃烂，这 些溃疡与神经病变有关，局部常常有感觉减退、溃疡等都典型的位于受压点和胼胝处。 ? 肿块 主要分为搏动性和非搏动性的。 搏动性肿块通常为动脉瘤和假性动脉瘤的表现，压迫肿块的近端的动脉，肿块可以变小， 搏动减弱甚至消失，肿块活动度较差，在搏动性肿块上听诊可闻及血流杂音。非搏动性肿 块最常见于血管瘤，特点为触之柔软，体位试验阳性，边界不清楚，经肿块穿刺可抽出血 液。 颈动脉分叉部位生长缓慢的肿块，可左右移动，但上下不能移动，压迫颈总动脉肿块缩小 不明显者，应考虑颈动脉体瘤的可能。 ? 脑缺血和卒中 主要与颅外颈动脉病变有关，例如颈动脉狭窄、闭塞、颈动脉斑块脱落和颈动脉瘤等。 单侧大脑半球症状的短暂脑缺血发作，目前认为主要颈动脉硬化斑块的表面栓子脱落所致。 其发病迅速，一般症状持续 25min，主要包括下列一种或者数种表现： a) 运动障碍：对侧偏瘫或者单侧肢体轻度瘫痪，面部、上臂或者手软弱无力，运动失灵， 下肢较少受累。主侧半球受累则引起运动性失语。 b) 感觉障碍：单侧肢体感觉障碍，常见一侧下面部和肢体沉重感，感觉减退或者丧失。 主侧半球受累则引起不同程度的感觉性失语。 c) 视觉障碍：常见为单眼一过性黑朦，部分视野缺损或者偶有同向偏盲。完全性脑卒中 主要为脑血管发生栓塞、血栓形成或者颈动脉闭塞所致的血流锐减、而侧支循环代偿不良 所致。 十三、 血管的无创伤检查 包括：多普勒超声血流探测、光电容积描记（photoplethysmography, PPG，信号处理为波 形，其大小与皮肤微血管中的红细胞数成正比） ? 四肢节段性动脉测压 相邻部位的动脉压力差不超过 20mmHg；如果动脉压力差超过 30mmHg，提示远端动脉有 狭窄或者闭塞。 大腿压力至少比上臂高 2030 mmHg；大腿近端压力降低（压力差小于 20mmHg）提示主 动脉、髂静脉或者股总动脉狭窄或者闭塞，股浅动脉闭塞伴股深动脉狭窄也可以引起大腿 近端压力降低。单独的股浅动脉狭窄不引起大腿近端压力降低；在大腿近端和膝上水平的 压力差超过 30 mmHg 提示股浅动脉狭窄或者闭塞；膝上和膝下之间压力差超过 30 mmHg，提示股浅动脉末端和（或者）腘动脉狭窄或者闭塞；膝下和踝部之间压力差超过 30 mmHg，提示胫前、胫后动脉病变。节段间压力差在 2030 mmHg 需定期随访。 大腿近端动脉压明显降低可以掩盖更多的末梢疾病的存在。如果近端大动脉闭塞（主动脉 髂动脉闭塞）合并远端中小动脉狭窄或者闭塞，由于远端压力明显降低，远端动脉压力梯 度改变无法反映实际的动脉病变。如果近端大动脉狭窄合并远端中小动脉病变，不仅可以 测出大腿近端压力降低，大腿以下的动脉病变也可以从压力梯度上反映出来。 正常情况下，肱动脉与桡动脉、尺动脉以及指动脉之间相等或者略有差异，肱动脉与前臂 或者指动脉压力超过 10 mmHg 提示肱动脉、桡尺动脉或者指动脉有动脉病变。两侧肱动脉 压力差超过 10 mmHg，提示血压下降一侧的无名动脉、锁骨下动脉、腋动脉或者肱动脉近 端狭窄或者闭塞。 踝肱指数测定 ABI 一侧肢体的最高踝部压力与最高的肱动脉压之比。 正常的踝肱指数为0.97。0.970.9 为临界值，临床上可无或者仅有轻微的缺血症状。踝肱 指数0.9 可出现明显的间歇性跛行、静息痛、甚至坏疽。踝肱指数可提示患肢肱动脉的病 变严重程度，一般低于 0.6 即可有静息痛。 另外踝部灌注压亦是反映肢体存活的重要指标，一般大于 50 mmHg 可以满足末梢肢体的灌 注，小于 30 mmHg，则坏疽可能大。 应当注意，在糖尿病、严重下肢动脉粥样硬化患者的动脉壁广泛钙化，当气袖压力超过动 脉压使动脉仍不能关闭，所以测得的压力明显升高，踝肱指数也会相应升高或者正常，即 造成假象。某些患者同时合并上肢动脉病变，肱动脉可能降低，也可导致踝肱指数升高或 者正常。 ? 脚趾压力测定和脚趾指数 了解末梢动脉病变的存在和程度。血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足患者的双下肢动脉可以没 有狭窄，但其末梢动脉已受累及，所以踝肱指数和节段测压可以正常，但脚趾指数明显降 低。 气体容积描记 心脏舒缩，周围血管也随之舒缩，体积发生变化，通过这种仪器可以测得体积变化。 周围静脉疾病的检查方法 ? 应变容积描记 Strain-gauge plethysmography, SPG 肢体容积即静脉容积（venous capacity VC） 最初 2 秒静脉回流量（venous outflow VO） 根据两者的比值测定看是否正常。 ? 静脉再充盈时间或者静脉压恢复时间 多普勒超声听诊 光电容积描记的特殊用法 ? 腘血管陷迫综合征监测 冷激发试验 胸廓出口综合征检测 a) 外展高举测试：让病人举起并外展 90，描记波形。 b) 肋锁试验：病人坐位，手放于膝上，描记波形，然后让其把手臂放在两肋旁边，并使 肘部弯曲呈 90，尽量使肩向后，胸部向前，深吸气并维持深呼吸，再描记波形。 c) Adson 试验：病人坐位，手放于膝上，描记波形。然后嘱咐深吸气并屏气，尽可能地 回头向后（检查测） ，在逐渐转向对侧。 血管彩色多普勒超声检查 动脉疾病 研究表明，导致动脉血流明显改变的动脉狭窄。 a) 颈动脉：当动脉狭窄 70%，是导致卒中的最常见原因之一，这样的患者最适合手术 治疗 b) 内脏动脉 1.肠系膜动脉和腹腔干； 2.肾动脉：肾动脉狭窄 60% 才能引起狭窄远端动 脉压力下降和尿量减少。但是彩色多普勒超声不能准确探测副肾动脉，可是副肾动脉通常 并不是引起肾血管性高血压的原因。 c) 下肢动脉 彩色多普勒超声诊断下肢动脉闭塞性病变与动脉造影检查具有很好的一致性， 行动脉内膜剥脱术以及动脉球囊扩张的患者，术前已经无需动脉造影；在近端动脉严重狭 窄或者闭塞的病人，探测远端动脉有无合适的流出道动脉，彩色多普勒超声较动脉造影更 为敏感。 d) 动脉瘤样病变 e) 动脉重建后移植物随访 静脉疾病 下肢深静脉血栓形成 因为血栓的组织结构特征以及血栓的组织成分，随时间变化而变化，这方面的信息可以通 过分析超声与组织结构之间相互作用的物理特征参数而获得，对这种物理特征参数的分析 就是超声组织定征（ultrasonic tissue characterization, UTC）这就是判断血栓新旧的基础。 原发性深静脉瓣膜功能不全 CT、MRI 的临床应用 ? 血管畸形 血管畸形包括血管瘤，动静脉畸形，动静脉瘘，静脉移位，错位，缺如，重 复等，两者没有明显差别； 狭窄和阻塞性病变 MRI 对管壁的钙化、管腔的狭窄不及 CT； MRI 可以区分血栓的新旧，正常血栓和癌栓。 均可明确诊断真性、假性、以及夹层动脉瘤。 十四、 血管造影 造影的不良反应以及处理 不良反应：皮肤潮红、灼热、出汗和皮疹等皮肤粘膜反应，恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反 应，咳嗽、心悸、呼吸困难等呼吸循环系统反应，头晕、头痛、惊厥、视力模糊和意识障 碍等神经系统反应，血管痉挛、疼痛、烧灼感等局部血管反应。 发病原因：与造影剂的理化因素、患者的个体因素、血管内皮细胞损伤介质释放、激肽和 补体系统的激活、抗原抗体反应等有关。 不良反应的发生与造影剂用量、浓度、和注射速度有关，少数反应与用量无关。 预防措施：术前常规作过敏试验，使用肾上腺皮质激素或者抗组胺药，尽量减少造影剂的 用量，造影剂注射速度不宜过快等。 动脉造影的适应证和禁忌证 适应症： a) 血管本身的病变，包括原发性和继发性，如动脉瘤、动脉炎、动脉狭窄、血栓形成、 动静脉瘘。 b) 软组织、骨组织或者器官病变的诊断以及与血管病的鉴别，同时可了解病变的供血情 况。 c) 血管病手术后的随访，如肢体移植、人工血管术后效果的观察。 d) 血管病变的介入放射学治疗。 禁忌证： a) 对造影剂过敏或者有显著过敏性疾病者。 b) 严重的心、肝、肾功能衰竭者。 c) 严重的凝血功能障碍或者正在抗凝治疗中者。 d) 中毒的全身性感染者，或穿刺部位有感染者。 e) 恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤者 f) 妊娠 3 个月者。 动脉造影术前准备 a) 熟悉病史，了解心肝肾功能，了解检查部位。 b) 查阅各项实验室和辅助检查资料，特别是血常规和出凝血机制。 c) 碘过敏试验和普鲁卡因过敏试验 d) 备皮，术前禁食 4 小时。 e) 术前向患者或者家属说明造影目的、操作过程、可能出现的并发症，并签手术协议书。 f) 患者进入造影室前半小时，肌肉注射地西泮 10 毫克。 g) 检查造影室准备工作，包括常用药品，敷料和器械设备。 十五、 动脉造影的操作技术 分为静脉法和动脉法 静脉法：优点：损伤小，穿刺插管的并发症少，术后无需压迫止血和卧床。缺点：静脉注 入造影剂经过循环和血液稀释后碘浓度明显降低，信号减弱，细小血管（直径小于 2 毫米） 显示不清；为提高动脉内碘浓度需要