临床药师查房不合理用药分析.

临床药师查房不合理用药分析 关 键 词临床药师 查房 不合理 用药分析 据世界卫生组织（WHO ）统计，全球有 1/7 的人不是死于自然衰 老或疾病，而是死于不合理用药，此 外 ，在 病 人 中 约 1/3 的 人 死 于 不 合 理 用 药 。我 国 不 合 理 用 药 占 用 药者的 11%-26%，因此“安全、有效、经 济、合理用 药”已成为医药系统的当务之急。我院实行了临床药师查 房制度，对临 床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、 预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临 床查房的十个典型病例进行用药分析，介绍如下： 例一、15 床许某，慢性胰腺炎急性发作。医嘱予以头孢 曲松 2.0 静滴，一天两次，防治感染，西咪替丁 0.6 静滴，一 天两次，制酸，抑制胰腺分泌。654-2 10mg 静滴，一天一次， 解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。 分析：慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防 胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰氏阴性杆菌、厌氧菌， 选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头 孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物 (如甲硝唑 )。也可单 用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他 丁。医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时应联合应用硝基 咪唑类药( 如甲硝唑)以针对 G-及厌氧菌的治 疗。生长抑素及 其类似物( 奥曲肽) 具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成 的作用，疗效远比 H2-R 拮抗剂、PPI 制 剂效果好，还能减轻 腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。如经济条件允 许，建议应用奥曲肽，首剂 100ug iV，以后以每小时 25-50ug 持续静滴，3-7 天。应用 654-2 时应注意可引起肠麻痹、尿潴 留的副作用。改善胰腺微循环可静滴丹参注射液 30ml qd. 例二、11 床张某，全身广泛性复合伤。医嘱从 5 月 7 日 开始静滴克林霉素(1.2gBid)、头孢西丁(1gBid)、氨曲南 (1g Bid)联 用，至 5 月 12 日改为静滴头孢曲松(2g Qd)，氨曲南 (1gBid)，庆 大霉素(16 万 uQd)。到 5 月 18 日又改为静滴头 孢吡肟(1gBid)，氨曲南(1gBid)，替硝唑(0.4gBid0。 分析：抗生素使用不规范，选用高档、联合用药不当。关 于氨曲南的正确用法：1、氨曲南为窄谱抗生素，仅对 G-菌有 效，对 G+菌、厌氧菌无效。 2、选用氨曲南起点 过高。氨曲南 为二线用药，仅用于当用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药 无效时才有效。3、氨曲南经肾排泄，主要用难治性泌尿系感 染。4、氨曲南针对一般感染，3-4g/d 才有效，剂量 2g/d 剂量 不足。5、氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需 3-4 次/d 的给药方式。5 、氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用，不 宜联用。6、氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属 内酰胺类药， 同作用于同一细菌胞浆膜上青霉素蛋白结合酶（PBPS），干 扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点， 作用靶部位相同，产生相互竞争作用。联用时抗菌作用并不 加强，副作用不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联 用。抗菌药物的滥用，增加细菌耐药性，可造成菌群失调、二 重感染、真菌感染等。建议停用所有抗生素，针对 G+、G-、厌 氧菌感染，选用 内酰胺类药与 内酰胺类酶抑制剂药，如 头孢哌酮/舒巴坦钠 2.0 静滴，一天两次。或头孢曲松/舒巴坦 2.0 静滴，一天两次。 例三、22 床陈某，骨盆骨折并肺部感染，医嘱予以磷霉 素 2.0 Bid 防治感染，氨溴索 30mg 雾化吸入排痰。 分析：磷霉素 4g/d 一般用于轻症感染，对中度感染，成 人一般 8g/d，建议加大磷霉素用药剂量，以 4g Bid 为宜，同 时联用头孢曲松加强抗感染治疗。由于磷霉素 1.32g 含钠 0.32g，对心肾功能不全，高血压等需限制钠摄入量的患者慎 用，溶媒以 5%GS 溶解最好，静脉给药速度要慢，以免出现 静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于 PBPS,干扰细菌细胞壁 的合成.由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，因 此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法” 1，即先用磷霉素 1h 后再静滴用头孢 曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建 议在磷霉素静滴后加 5%葡萄糖 250ml 氨溴索 30mg 静滴， 再静滴头孢曲松。1、促进痰液的排出；2、使抗生素在肺部支 气管粘膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。同时多饮 水行气道湿化，利于排痰。 例四、27 床江某，女，48 岁，蛛网膜下腔出血患者，医嘱 予以 5%GNS 250ml PAMBA（氨甲苯酸）0.3，Dicynone（酚 磺乙胺）3.0，VitK 120mg 静滴，邦亭 1ku im st！5%GS100ml，EACA（氨基己酸）6g 静滴，止血治疗。 分析：蛛网膜下腔出血患者通常在出血后的第 3 天到第 3 周期间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白 溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，容易发生再出 血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物， 而不常规应用其他类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶 药常用的有 6-氨基已酸，一般采用 8g-12g/日，或氨甲苯酸 0.1-0.2g Bid，静脉缓 慢滴注，最好在出血后第 3 天开始使用， 维持治疗 2 周，医嘱使用止血敏，维生素 K1，无抗纤溶作用， 不适用于蛛网膜下腔出血的治疗。 蛛网膜下腔出血一旦确诊，同时应常规、早期、预防性 应用防止血管痉挛的药物，即在脑缺血性损伤发生以前用药。 由于钙离子拮抗药不能使已有血管痉挛回复，无解痉作用， 但能减轻血管痉挛所引起的临床症状，由此需要早期预防性 使用。常规应用抗血管痉挛药尼莫地平，有神经细胞膜的保 护作用和预防癫痫后遗症作用。尼莫地平 60mg po Q4h 连用 21 天。或西比灵 10mg po gn。 例五、21 床刘某，男，78 岁，高血压患者。入院时查 Bp220/100mmHg，P68 次/分，空腹 BS6.25mmol/L，UA425umol/L，CREA127umol/L，TG3.02m mol/L，CHO5.8mmol/L，ECG 示左室高 电压。入院诊断：1、 腰椎盘突出症；2、高血压 III 级，极高危；3、高心病，冠心病， 心功能不全 II 级；4、高脂血症；5、痛风；6、前列腺肥大。医嘱 予以波依定(非洛地平)5mg Qd，步长脑心通 1.6g po tid，螺 内酯 20mg Qd，鲁南欣康 20mg po Bid，安内真（氨氯地平） 20mg po Qd，阿斯匹林 200mg po QN，丹参滴丸 8# po tid，5%GS250ml，丹红 30ml ivgtt Qd 治疗。目前患者血压 控制不好，Bp 在 160/85mmHg 波动。 分析：两种钙离子拮抗剂(非洛地平、氨氯地平)同用，治 疗极不规范。患者有高血压病史，ECG 无心肌缺血表现，仅 表现左室肥大，应排除冠心病诊断，确诊为高心病，高血压 III 级，极高危，要求血 压降至 130/80mmHg。（空腹血糖高， 有糖尿病危险因素，要检查餐后及空腹血糖、尿糖、糖化血 红蛋白，以确诊或排除 2 型 DM）。对高血压 III 级极高危患 者，降压需联用三种或三种以上抗高血压药，控制血压在 130/80mmHg 选用能保护心、脑、肾功能，同时对血糖、血脂、 尿酸无影响的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 素受体拮抗剂（ARB ）、钙离子拮抗剂（CCB），-受体拮抗剂。 利尿剂、- 受体拮抗 剂因干扰血糖、血脂、尿酸的代谢，应避 免使用。利尿剂主要不良副作用低血钾和可致血脂、血糖、 血尿酸升高，痛风患者禁用。糖尿病和高血脂患者慎用。B-R 阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快（80 次/分）的中青年高肾 素型高血压或合并心绞痛时，其对老年 高血压疗效相对较差，应避免使用。 患者左室肥大、血肌酐升高，肾功能有损害，选用血管 紧张素转化酶抑制剂降压，护心逆转左室心肌重构，改善胰 岛素敏感性，同时扩张肾血管，保护肾功能。由于患者痛风， 尿酸高，可选用血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦 50mg po Qd， 降压抗心肌肥厚，保护肾脏，同时该药还能促尿酸排泄，降 低血尿酸，是沙坦类中唯一能降尿酸的药，同时可避免 ACEI 类药 引起的刺激性干咳带来的不适。 -受体拮抗剂盐酸特拉唑嗪扩张小动脉，降低外周血管 阻力，具降压作用，同时松驰前列腺及膀胱出口的平滑肌， 减轻前列腺增生排尿不畅症状。长期应用对糖代谢无不良影 响，且可改善脂代谢，升高 HDL 水平。对高血压高脂血症同 时合并前列腺肥大者本品尤为合适。特拉唑嗪 2mg po QN。 阿斯匹林对国人较敏感，抗血小板凝聚，小剂量 75- 150mg/d po QN 即可。 患者血脂高，需应用他汀类药，每晚一次降脂治疗，同 时他汀类药还具抗炎、改善血管内皮功能缓解动脉粥样硬化 进程，稳定粥样斑块，对减少心血管事件有益。 小剂量螺内脂 20mg Qd，改善血流动力学、拮抗醛固酮 作用，心功能 IV 时 才用，且易引起高血钾，在老年及肾功能 不全时易发生。特别是同时服用 ACEI/ARB 制剂，非甾体消 炎药、-R 阻滞剂时引起高血钾。需停用。 患者无心肌缺血表现，冠心病诊断不成立，-R 阻断剂、 鲁南欣康无用药指征。需停用。 综上所述，建议目前治疗控制血压是关键。 1、非药物治疗：限制钠盐摄入，减轻体重，运动，戒烟限 酒，保持心态平衡。 2、药物治疗：降压治疗目标将血压降至理想水平，对 高血压合并高血糖、高血脂、肾功能受损应将血压降至 130/80mmHg 以下，选用对血糖、血脂代谢无影响同时具降 尿酸，逆转心室肥厚，保护心、脑、肾功能，改善前列腺排尿 功能的 ACEI/ARB+CCB+-R 阻断剂 三联治疗。 氯沙坦 50mg po Qd 氨氯地平 10mg po Qd 特拉唑嗪 2mg po QN 他汀类药降血脂，辛代他汀 10mg po QN 抗血小板凝集，阿司匹林 75mg po QN 停用保钾利尿药螺内酯、硝酸酯类药鲁南欣康。停有壹种 钙离子拮抗药如非洛地平（波依定）。 步长脑心通，Co 丹参滴丸、丹红注射液，无治疗指征，且 循征医学其对高血压患者治疗不明确，建议停用。 患者空腹血糖高，肾脏有损害，建议完善检查，排除 2 型 DM，肾性高血压的可能。 例六、关于泮托拉唑注稀释液的合理应用 5 床、35 床，5%葡萄糖氯化钠 250ml，泮托拉唑 40mg， 静滴，一天一次 37 床，10%葡萄糖 250ml，泮托拉唑 40mg，静滴，一天 一次 23 床，0.9 氯化钠 250ml，泮托拉唑 40mg，静滴，一天一 次 分析：泮托拉唑呈碱性，PH10.8，只能用氯化钠或专用 溶剂溶解和稀释，禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释，稀释 液用 0.9%NS 且需控制在 100ml 内，在 15-30 分钟内滴完。 泮托拉唑要求配制后液体 PH 在 9.0，而 5%GS 或 10%GS 呈酸性与碱性泮托拉唑配伍易产生沉淀，所以宜用中性的盐 水作稀释液。由于泮托拉唑遇光不稳定，配制液存放 3h 产生 变色。临床上对溶媒稀释液控制在 100ml 左右，且要求现配 现用，于 15-30 分钟内滴完。 例七、36 床侯某，女，65 岁，反复胸闷心悸半年，复发伴 加重十天入院，入院时 T：38，P：103 次/分，R：24 次/分， BP：160/80mmHg。心界向左下扩大，心率 103 次/分，律不齐， 可闻及室性早搏 6-8 次/ 分，心尖区可闻 及收缩期 II 级吹风 样杂音。心电图示：窦性心动过速，多发性室上性期外收缩， 左室肥大。X 线胸片示右上肺肺炎、心脏增大。既往有类风 湿性关节炎，高血压，血吸虫病史。入院诊断：1、甲心病？2、 心律失常、心功能 II 级。医嘱予以倍他乐克 25mg PO Bid， 利多卡因静滴，口服稳心颗粒控制室性心律失常；卡托普利 25mg PO Bid，控制血压，鲁南欣康口服，刺五加注静滴扩冠 保护心肌。 分析：老年女性患者怕热多汗，心悸乏力，不明原因消瘦， 高代谢综合征，甲状腺肿大，心脏扩大，出现室性早博，既往 有高血压病史，应考虑甲心病、高心病、心律失常。鉴于 T3、T4检查结果未出来，甲心病诊断不排除。目前治疗主要 是对症治疗，控制心室律。宜选用 受体阻滞剂倍他乐克。 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，抑制交感神经兴奋性。 阻断外周组织 T4 向 T3转化，可较快控制甲亢的临床症状。 倍他 乐克为选择性 1 受体阻断剂， 对支气管疾病，患者不 受影响。- 受体阻滞 剂具有迅速减慢心率，缩小脉压差， 减少心排血量作用，具抗心律失常作用，对控制心室率有明 确效果。由于甲亢所致代谢率增加，倍他乐克应用剂量相 对要增大。根据循证医学验证 -受体阻滞剂剂量要从小剂量 开始使用，逐渐增大至适宜剂量后维持治疗。倍他乐克 25mg PO Bid 对 甲亢高代谢综合征患者，剂 量偏小。可在此剂量服 用 3-4 周后增至 37.5mg Bid，再使用 3-4 周后 50mg PO Bid 待，增至适宜剂量后，维持治疗。对甲亢室性心律失常，胺 碘酮忌用。因本品每 200mg 含碘 94.4mg，长期服用可致甲 状腺功能亢进，血中 T4 及 rT3 升高，因此胺碘酮禁用于甲亢 患者。 利多卡因主要用于转复和预防室性快速性心律失常， 对室上性心律失常疗效差，且利多卡因无抑制交感神经兴奋 性作用，及阻断外周组织 T4 向 T3转化作用，因此对甲心病 所致多发性室上性期外收缩不主张使用。建议停用利多卡因。 待 T3、T4检查结果出来后，甲亢确诊后选用抗甲状腺药。 丙基硫氧嘧啶 100mg PO tid，待甲亢控制后减量至维持量 25-100mg/d，疗程 2 年左右。用药期间，注意粒细胞减少症。 可配合维生素 B4 片口服以升白细胞。 例八、2 床赵某 ，女，36 岁，因颜面及全身皮肤搔痒， 皮疹一天，于 08.6.24 入院，入院时查 T：38.9，P100 次/分， R20 次/分，BP110/80mmHg，全身皮肤斑疹，压之褪色，无明 显压痛，咽部稍红，扁桃体不大，双肺呼吸音减弱，可闻及少 许哮鸣音。实验检查血象 WBC6.5109/L，N0.82 Pt1701012/L。胸片：支气管炎并右下肺感染。入院诊断过敏 性紫癜？右下肺炎。 分析：过敏性紫癜的诊断不明确过敏性紫癜皮疹一般 无搔痒。过敏性紫癜局限于四肢，尤其是下肢及臀部，颜 面及躯干部极少受累及。过敏性紫癜常成批反复发生、呈 对称性分布，深红色，压之褪色。过敏性紫癜常伴有腹部 症状（腹痛、恶心、呕吐、呕血等）；或关节病变（关节肿胀、疼 痛、功能障碍）；或肾损害（出现血尿、蛋白、管型尿）。毛细 血管脆性试验阳性，患者以上几点都不符合，过敏性紫癜诊 断不确定，可排除。患者病前有染发史，一周前患过感冒有 外院药物治疗史（具体用药不详），考虑染发剂、药物或其它 过敏性物质所致过敏性皮炎或药诊。 治疗上(一) 抗组胺可选：氯雷他啶、阿司咪唑等及静脉注 射钙剂。 (二) 改善血管通透性，Vc 以大剂量 5-10g/d，静脉注射疗 效较好，持续用药 5-7 日。同时配合曲克芦丁 20mg 及安络 血 5mg，口服，一天三次，改善毛细血管通透性和脆性，减少 毛细血管渗血、水肿。 (三) 应用糖皮激素，有抑制抗原抗体反应，减少炎症渗 出，抗炎、抗毒、免疫抑制，抗过敏作用。强的松 30mg/d 晨 起顿服，也可用地塞米松 5-10mg/d 静滴，症状减轻后改口服， 疗程不超过 30 天。 (四) 右下肺炎，抗感染治疗，可选用第三代头孢菌素或 呼吸氟喹诺酮类药。但需注意头孢曲松不宜与静脉注射抗过 敏的钙制剂同用，以免形成沉淀，造成血栓。同时避免氟喹 诺酮类药与抗病毒炎琥宁制剂同用，以免形成沉淀造成严重 不良反应。 例九、3 床男，46 岁，直肠癌根治术后，化疗 6 月复发入院， 目前患者肝肾功能不全(肾衰)，白细胞及中性增高，感染征 象。查 WBC29.5109/L,N89%,RBC3.111012/L,Plt51 109/L,Hb92g/L,BUN28.67mmol/L,UA539mmol/L,CRE402 mmol/L,ALB25.4g/L,ALT1461U/L,ALP6485,AST3041u/L,GG T17721u/L,A/G0.68，CT 示肝占位病变，右少量积液。考虑 直肠癌肝转移，肾功能不全（肾衰），腹部炎症感染，骨髓抑 制增生不良症。医嘱选用氨苄西林氯唑西林 2.0 VD Bid，头 孢孟多 1.5g VD Bid 抗感染不妥。 分析：1、氨苄西林氨唑西林，主要作用于耐酸耐酶金葡 菌感染，保护氨苄西林不受青霉素酶破坏，但其抑酶活性较 差，临床应用的剂量难以在体液（除尿外）中达到有效浓度， 临床价值不大。2、头孢孟多属第二代头孢，对 G+菌作用较第 一代弱，对 G-菌作用较第三代弱，G -菌比第一代作用强，肾 毒性较第三代大。3、氨苄西林氯唑西林、头孢孟多，为青霉 素类、头孢类药，由于作用同一 PBPS 受体，两药联用，抗菌 效力不增加，同时经肝肾代谢，增加肝肾毒性。4、患者肝肾 功能不全，肾衰，针对病原菌 G-菌、厌 氧菌感染，宜选用经肝 肾双通道排泄，无肾毒性的第三代头孢菌素及 内酰胺酶抑 制剂，如头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢哌酮/舒巴坦钠。同时联 用磷霉素，以加强 内酰胺类药抗菌作用，同时磷霉素又具 有良好的肾脏保护作用。舒巴坦钠对 内酰胺酶稳定性高， 能很好地保护头孢哌酮不受 内酰胺酶水解，对 G-、厌氧菌 作用强，联用具有协用作用且具肾保护作用的磷霉素，抗菌 作用加强，同时改善肾功能。应用头孢哌酮，由于其对凝血 功能有影响，患者血小板低下，应用时需监测凝血机能，补 充 VitK1，以防止出血。或应用头孢曲松、磷霉素。5、患者肝 功能不全，胆红素明显增高，胆内胆管梗阻，使得经肝胆双 通道排泄药物（头孢哌酮 2/3 由胆道排泄，1/3 原形经肾排泄； 头孢曲松 1/3 经胆道排泄，2/3 经肾排泄）排泄不畅，使得这 些药物在体内易蓄积，宜选用第三代头孢中主要经肾排泄且 无肾毒性的药物如头孢他定等，同时合用具有协同作用的磷 霉素。6、联合用药时应恪守“时间差攻击疗法” 1，先给磷霉 素，1 小时后再给头孢他定，此时杀菌效果最强，抗生素后效 应（PAE）也最长。 例十、肿瘤科不合理处方