主任教学查房2012-1

主任教学查房记录 时间:2012-05-04 地点：肿瘤科示教室 出席人员：全体住院医师、轮转医生、规陪医生、研究生、进修生。 患者床号：46床 内容： 1、 住院医师汇报病史： 患者柯阿玉，女，65岁，汉族，因“刺激性咳嗽、痰中带血1月。”于 2012-05-04日收入院。患者2012年2月21 日因跌倒后胸痛查胸部X线似左肋 部骨折，左下肺巨大肿块影。患者因骨折康复未及时明确左下肺肿块影性质。 患者2012年4月初无明显诱因出现咳嗽，痰中带血，伴有胸闷，无胸痛，无 发热。遂于2012年4月在温州医学院的第一附属医院支气管镜检查示左上叶 支气管见少量重度不典型上皮细胞，考虑低分化鳞癌。2012-05-09日查胸部 CT示左下肺癌伴两肺门、纵膈淋巴结多发转移，今为进一步治疗就诊我科。 自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况 良好，近半月以来体重减轻1公斤，大便正常，小便正常，PS评分1分，即时 疼痛NRS评分1分。入院检查：血常规：白细胞计数9.49*109/L，中心粒细 胞计数6.34*109/L，血小板计数354 *1012/L，红细胞计数 3.89*1012/L，血红蛋白101g/L。肝肾功能：间接胆红素4.1umol/L，直接 胆红素1.8umol/L，白蛋白38g/L，白蛋白/球蛋白 1.09，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，门冬氨酸氨基转移酶13U/L，肌酐 67umol/L，光抑素C 1.4mg/L。肿 瘤标志物癌胚抗原2.07ng/ml，糖类抗原153 50.65u/ml，糖类抗原125 92.72u/ml。尿粪常规无异常，心电图：窦性心律，ST段偏低。 2、主任分析病情： 依据患者病史、症状及细胞学检查患者“肺癌伴两肺门、纵膈淋巴结多 发转移”诊断明确，发现时已经是B期，有姑息化疗指征，此次为行化疗 住院。 3、答疑： （1）问：何为术后姑息化疗，姑息化疗目的是什么？ 答：姑息化疗是指对于手术后复发、转移或就诊时不能切除的肿瘤病人 所实施的化疗。姑息化疗的目的多是为了使肿瘤缩小、稳定，以延长患者生 命，减轻患者痛苦。 （2）问：非小细胞肺癌的姑息化疗一线方案有哪些？ 答： 顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的一线方案：紫三 醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊甙、长春花碱、培 美曲塞。这有两点需要说明下的：第一是培美曲塞被推荐用于腺癌、大细胞 癌和NSCLC NOS（组织学类型不明确），第二是卡铂主要用于存在合并症或 不能耐受顺铂的患者。 （3）问：小分子TKIs应用于非小细胞肺癌治疗中应该注意什么？这位 患者适合使用吗？ 答：表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜受体，EGF结合于胞外结构 域即形成受体二聚体并激活胞内酪氨酸激酶结构域，引发激酶自磷酸化和下 游分子的磷酸化，激活包括增殖和存活在内的多种细胞功能。最常见的EGFR 突变为外显子19缺失（E19del）和外显子21（L858R突变），二者都会导致 酪氨酸激酶结构域活化，且都与肿瘤对小分子TKIs（厄洛替尼、吉非替尼） 的敏感度相关。这些药物敏感性突变见于近10%的白种人NSCLC患者及高达50%的 亚洲患者。 所以在非小细胞肺癌患者中使用小分子TKIs前需做EGFR突变检测。有研 究报道欧美鳞状细胞癌患者很少有EGFR突变（4%），所以，在这些患者中 不推荐常规EGFR突变检测。中国的荟萃分析中鳞癌EGFR基因突变率为10%， 日本研究中显示有突变的鳞癌EGFR-TKI治疗缓解率达到30%，疾病控制率 70%，中位PFS为3个月b，这些数据支持中国鳞癌EGFR突变检测。但是检测 前一定要告知患者及其家属目前的研究现状，避免不必要的医疗纠纷。 （4）问：这患者合适使用贝伐单抗或西妥昔单抗等大分子靶向药吗？ 答：目前已有一些特异性的靶向治疗用于治疗晚期肺癌。贝伐珠单抗是 一种重组单克隆抗体，它能阻断血管内皮生长因子（VEGF）。厄洛替尼是表 皮生长因子受体（EGFR）的小分子抑制剂。西妥昔单抗是靶向EGFR的单克隆 抗体。 其中西妥昔单抗可联合含铂的两药方案用于晚期一线化疗，目前没有数 据表明K-ras基因突变与西妥昔单抗疗效有关。 贝伐单抗也是应用于肺癌晚期一线化疗的标准用药，基于IIIII期临床 试验结果，贝伐单抗联合化疗的患者必须满足以下标准：非鳞状细胞 NSCLC，无咯血史。任何具有导致血小板减少并有可能造成出血危险的方案 与贝伐珠单抗联合使用时都需谨慎。对于该患者有咳血且细胞学检查确诊鳞 状细胞癌，目前并不适合使用贝伐单抗。 4、主任总结： 该患者患者诊断“肺癌伴两肺门、纵膈淋巴结多发转移”诊断明确，发 现时已经是B期，无手术机会，此次为行姑息化疗住院，科考虑予以TP方 案一线化疗。考虑