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护理研究 综述 精神因素对产妇分娩方式及产后 出血的研究进展 二级学院： 护理学院 专 业： 护理学 班 级： 护理学09(3) 学生姓名: 刘莉 学 号： 0904504334 指导教师： 王丽芳 2013 年 3 月 浅昏迷患者插胃管法的护理研究进展 摘要 为提高特殊患者留置胃管的一次置管成功率，减少对患者的不良刺激，近 年来国内护理人员在插管法改良这一方面做出了许多研究和创新。其中包括改 良胃管的形态和硬度以利于插管，采取新体位协助插管，在喉镜直视下插管， 在纤维支气管镜的协助下插管，用药物麻醉咽部插管，及诱导病人产生吞咽动 作配合插管等方法。这些新方法有其可取之处，也有其局限性，临床上应根据 患者的具体情况选择最适用的插管法。 关键词 浅昏迷患者 胃管 插入法 Abstract To enhance the success ratio of inserting the stomach tube for particular patients and reduce their negative stimulus, in recent years many nurses made lots of researches and innovations.The innovations included improving the shape and hardness of the modified tube to facilitate intubation, taking new positions to assist posting tube,inserting with mechanical help or drugs help, as well as inducing the patient swallowing to help intubation. These new methods have both advantages and disadvantages that the most appropriate method should be choose depending on specific patient. Keywords Stuporous patient Stomath tube Posting method 留置胃管是临床最常用的基础护理操作技术之一，其意义是减轻患者的胃 压力，对胃内的容物进行及时地抽吸，降低其酸值，防止消化凝血块，有利止 血，并可通过胃管来给药或治疗，能有效恢复消化道功能，是危重病人抢救治 疗的必要组成部分，是疾病治愈的必要前提 1。目前我国临床上普遍使用常规 插胃管法，此法对能主动配合的清醒患者一次置管成功率较高，但昏迷又需鼻 饲者，患者病情往往较重，反应能力也较差 2，无法自主做出吞咽动作配合治 疗，导致放置胃管难以一次成功。而反复多次插管，一方面刺激咽喉部使咽环 肌收缩 3，更难于置管；另一方面，由于患者出现呛咳、躁动等，使机体耗氧 增加，加重病情；还有引起迷走神经的兴奋，反射性引起患者屏气及呼吸道痉 挛，致通气功能障碍，进一步加重脑缺氧 4。因此，为提高特殊患者一次置管 成功率，减少对患者的不良刺激，近年来国内护理人员在插管法改良这一方面 做出了许多研究和创新。通过查阅文献，现将相关改良插管法综述如下。 1 插胃管法的改良 1.1 改良胃管插管法 1.1.1 改良硅胶胃管置入法 5 传统使用的橡胶胃管因其质量重、管壁厚、弹性差、异味大等特点，插管 时对患者鼻咽部刺激性较大。相比之下，改良后的硅胶胃管有许多优点：（1） 管壁柔软，刺激性小；（2）管道透明易于观察；（3）与组织相容性大；（4） 头端较硬，易于插管，可有效提高一次置管成功率，降低反复插管对鼻粘膜的 刺激。 1.1.2 弯头胃管置入法 在传统胃管基础上，对胃管前端进行改良，其前约为 4cm 的实心段，实心 段向端头渐渐变细并向一侧弧形弯曲 30 度，端头为一圆滑夹头；空心段与实心 段夹角处有一测孔，且向管尾每隔 4cm 有一孔，共 4 个，不在同一直线上，距 管前端 15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm 处各有一刻度线，距管尾 4cm 处 一侧微凸起，与弯头相对立，用于辨别弯头的指向。舒英等 6报道在插管时将 胃管头端的弧曲顺着鼻咽道弧曲的方向插入，待胃管插入至食管起始部时，转 动胃管 180 度，使胃管头端弯曲的方向偏离气管，指向咽后方，顺着咽后壁滑 行，顺利把胃管置入。与一般胃管相比，弯头胃管插管时不需要特殊体位，不 需要患者的特殊配合，易于插入，并避免了一般胃管在口内盘旋的弊端，能有 效解决一部分昏迷患者插管困难、误入气管的难题。 1.1.3 内置导丝胃管置入法 为解决昏迷患者胃管置入的困难，卢莉红等 7认为增加胃管的硬度会提高 置管的成功率，并对使用金属导丝还是使用金属导丝保护套作为胃管内支撑进 行了分析研究，因考虑到金属导丝作为胃管内支撑 8，在插入过程中可能会滑 出胃管前端侧孔对食管、胃造成损伤的情况，最后选择用金属保护套（F6脑 血管造影介入导丝保护套）作胃管内支撑物来增加胃管的硬度和柔韧性，其插 管步骤同常规置管法。运用此法插管不会因遇到阻力而使胃管盘曲，能克服阻 力通过闭合的食管口而进入食管，从而提高插管的一次成功率，缩短插管时间。 1.1.4 小儿胃管应用于成人法 9 即将小儿用的小号胃管应用于成年患者置管。患者取平卧位，头稍向后仰 或偏向一侧，取小儿大号硅胶胃管 1 根（内径 1.6mm，外径 2.5mm） ，常规清洁 鼻腔及润滑后进行插管。小儿大号硅胶胃管与成人 14 号胃管（内径 1.9mm，外 径 4.7mm）相比，内径仅相差 0.3mm，而外径缩小近一半，且软硬适中，弹性极 佳，更容易通过成人食管的 3 个狭窄处，并减少对食管粘膜的刺激。此法特别 适用于意识丧失，吞咽反应迟钝的患者。 1.2 新式体位插管法 1.2.1 双枕垫头置管法 10 患者取去枕平卧位，头向后仰，彻底润滑胃管，量好长度。先将胃管平行 插入 2cm，改成 60 度角插至鼻咽部，插至 15cm 后，将备好的双枕垫于患者头 下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，把胃管沿咽后壁滑行插入至所需长度。但因颈 部被人为地过度弯曲会使患者呼吸不畅、颅内静脉回流受阻而引起脑缺氧、脑 水肿，故此法不适用于颅脑损伤及脑部术后患者 11。 1.2.2 侧位拉舌置管法 徐亚金 12协助患者取侧卧位，使昏迷患者舌向后坠的重力作用减少，双人 操作，一人用拉舌钳将患者舌体拉出，使口咽部不再受阻，增大置管空间，以 避免常规插管法导致的误吸等并发症。但此法没有对患者食道的狭窄处进行体 位性保护，插管时可能会造成食道粘膜损伤。 1.2.3 侧位注气置管法 协助患者取左侧卧位，操作者按常规操作法置入胃管，助手持 50ml 注射器， 抽空气后衔接胃管末端，从操作者将胃管前端置入患者鼻腔后就开始持续缓慢 注气，以增大食管内径，减轻食管壁的阻力，并避免在置管时发生胃管堵塞。 当胃管插入至 1416cm 时顺势紧贴咽后壁向后往下插入，直至插入预计需要的 深度。周巧云等 13曾实践此法，一次置管成功率为 91.5%。 1.3 喉镜直视下置管法 常新等 14用喉镜来协助插管，患者取去枕平卧位，头向后仰，使口、咽、 气管基本重叠于同一轴线上。操作者立于床头，双手将患者下颌向前向上托起， 右手托起下颌，左手持喉镜从另一侧嘴角轻轻插入，将患者的软腭向上前拉起 或提起，充分暴露咽喉部，在会厌和舌根交界处，即可暴露声门，在声门下方， 有一扁形孔洞，是食管的开口端，右手持弯卵圆钳夹住胃管前端，迅速将胃管 送入食管 1015cm，撤出喉镜，再将胃管插至所需长度 15。马艳丽 16报道由于 在直视下操作，该置管法一次成功率达 100%。李彩凤 17报道此法无需患者配合， 大大缩短插管时间，但不适用于有严重颈椎病变患者。 1.4 纤维支气管镜引导法 受纤维支气管镜肺泡灌洗的启发，吴群英 18提出可以通过纤维支气管镜观 察咽喉部食道开口。黄超艳等 19运用纤维支气管镜引导法，患者取去枕平卧位， 常规使用鼻腔喷雾麻醉，以液体石蜡油润滑纤维支气管镜及胃管前端。从一侧 鼻腔插入纤维支气管镜，仔细观察食管在咽喉处的开口，顺食管插入纤维支气 管镜至胃体或胃窦部。经纤维支气管镜活检通道插入导引钢丝至胃窦，一边退 纤维支气管镜一边推进导引钢丝，纤维支气管镜退出后，沿导引钢丝将胃管插 至所需长度，然后退出钢丝，固定胃管即完成操作。赵家岭 20报道采用此法一 次置管成功率达 100%，但此法对粘膜刺激性较大，且基层医院及非专科病房未 必备有纤维支气管镜，故一般不轻易采用。 1.5 咽部麻醉置管法 卢春风等 21运用此法为昏迷患者插胃管，常规置入胃管至鼻腔下后，用喉 腔喷雾器于患者咽喉部喷 35 次 2%地卡因，有效缓解患者出现的不良反应后可 顺利置入胃管。李桂芹 22在插管前向患者咽部滴入山莨菪碱、氟美松 2 种药物， 也可解除食道痉挛，减轻充血、水肿程度，使胃管易于置入。据文献报道，由 气管内滴药吸收速度较静脉、皮下、肌内注射快，作用强，有不同程度的局部 作用。待 510min 药物发挥作用后再抬高床头，使套管重力下移，同时膜部也 下移，这样减轻了对食管壁的间接压迫，使胃管内阻力减少，利于胃管置入。 1.6 诱导吞咽置管法 1.6.1 触摸皮肤诱导吞咽法 传统胃管置入法强调插胃管时做吞咽动作，就是为了诱发会厌前突，关闭 气管上口，避免胃管进入气管 23。浅昏迷患者浅昏迷患者吞咽反射仍存在 24， 英国 Dzienwas R25报导，可通过诱发吞咽反射对咽下困难者行胃管插入。而皮 肤是人体最大的感受器官，是神经系统的外在感受器，其可以将所有感受刺激 通过传入神经传入中枢神经系统，大脑皮层对这些冲动进行分析、判断并作出 相应反应 26。因此，吴永珍 27报道在插胃管过程中，助手用一手将患者头部 抬起使其下颌贴近胸骨柄，同时用另一手食指、中指触摸患者咽喉处皮肤，顺 着气管往下摸，此时患者咽反射、喉反射受到刺激，自主出现吞咽动作，操作 者随患者吞咽动作，同时将胃管缓慢插入所需长度，以提高一次插管成功率， 避免反复插管对患者造成损伤。 1.6.2 注食醋诱导吞咽法 王晓琴等 28利用酸性物质能刺激和诱发唾液分泌，使机体产生吞咽动作的 特点，在患者口角注入稀释食醋，以利于置管。注入的食醋为稀释食醋（1:1）， 先从少量（2ml）开始，然后酌情增加 29，同时仔细观察患者有无吞咽动作， 即观察喉结是否滑动，操作者耐心等待，看准患者在喉结滑动的一瞬间，迅速 将胃管沿后壁向前推进至胃内。 1.6.3 注水诱导吞咽法 梅美銮等 30报道可用注水诱导法来协助进行插管。在气道护理中，一般用 生理盐水作为湿化液，其 24h 用量可达 200400ml31，即使在诱导插管途中发 生误吸，也不至于引起肺部感染，所以注入少量生理盐水或温开水诱导比食醋 诱导法更安全。梁兰英 32报道应用此法一次置管成功率达 98%，且可有效避免 插管引起的不良反应。 2 小结 综上所述的方法，虽然在某种程度上弥补了传统插管法应用于浅昏迷患者 的不足，但与传统方法一样，也有其局限性,所以临床上插胃管应该根据病人的 具体情况，选择最适用的方法。 参考文献 1Marik PE,Zaloga GP.Early enternal nutrition in actuely ill patients:a systematic reviewJ.Crit Care Med,2001,29(12):2264. 2君爱良,肖春辉.抚触及穴位按摩对脑卒中伴高血压患者血压的影响J.中华 护理杂志,2007,42(2):110. 3潘荫君,张琦芬.改良插胃管法在神经内科的应用J.内科,2007,2(5):859. 4顾燕敏.改进脑外伤患者插胃管术的临床应用J.现代中西医结合杂志, 2008,17(23):3680. 5徐翠荣,谢书芹.胃管及其留置技术的改进J.护理学杂志,2005,20(6):76. 6舒英,宋晓英,毛淑芬.神经内科患者硅胶胃管置入方法探讨J.护理研究, 2005,19(7):1375. 7卢莉红,黄秋萍,彭梅芳,等.难置性胃管的置管对策J.现代医药卫生, 2006,22(21):3347. 8聂桂华,彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察J.实用护理杂志, 2000,16(4):36. 9罗爱华.小儿胃管应用于成人鼻饲的探讨J.实用护理杂志,1997,13(7):368. 10张金华.双枕垫头快速插胃管在重型颅脑损伤病人中的应用J.实用护理杂 志,2004,16(2):36. 11顾燕敏.改进脑外伤患者插胃管术的临床应用J.现代中西医结合杂志, 2008,17(23):3680. 12徐亚金.舌后坠病人插胃管方法的探讨J.中华护理杂志,1999,34(5):308. 13周巧云,牛冬花,王晓琳.侧位注气胃管置入法 59 例临床应用观察J.实用 神经疾病杂志,2005,8(1):85. 14常新,胡晓聪,何向阳,等.直视下插胃管法在昏迷病人中的应用J.实用临 床医学,2006,7(2):122. 15赵晓荣,王海艳,马玉兰.喉镜在难置性胃管中的应用J.中国美容医学, 2011,20(2):360. 16马艳丽,张金凤,施红颖.昏迷患者喉镜直视下置入胃管的临床观察J.实用 护理杂志,2005,6(3):23. 17李彩凤.改良胃管插入法在农药中毒昏迷患者中的应用J.国际医药卫生导 报,2011,17(20):2525. 18吴群英.可视喉镜在全麻患者术中置入胃管术的应用J.国际医药卫生导报, 2010,16(01):78. 19黄超艳,张锦丽.纤维支气管镜引导插胃管在难置性胃管患者中的应用及配 合J.当代护士,2011,5(1):130. 20赵家岭,王卫红.纤维支气管镜在胃管插入中的应用J.中国内镜杂志, 2003,9(4):82. 21卢春风,王芳.食管癌手术胃