产科术后肺栓塞浅谈

产科术后肺栓塞浅谈 【摘要】肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分 支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高 5 倍。 术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可 达 20%30%，正确及时诊治后病死率可降至 2%8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶 栓，必要时手术治疗。妊娠合并肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一。随着医学的发展， 孕产妇死亡率显著下降，但妊娠合并肺栓塞的死亡率则明显上升。现将我院一例剖宫产术 后肺栓塞病例报道如下。 典型病例：患者 40 岁因“妊娠 38+周，羊水过多”入院，经产妇，孕妇自觉胸闷气喘夜眠 差，入院时生命体征平稳，心肺肝脾肾外阴体检正常，但腹部高度膨隆，全身浮肿（+ ），B 超提示羊水液平 13 厘米，心电图正常。入院当晚胎膜自破，羊水流出 4000ml 余， 考虑病人羊水过多胎膜早破且为高龄产妇，若选阴道试产可能会发生脐带脱垂导致胎儿窘 迫新生儿窒息死亡，遂行剖宫产术，手术顺利新生儿健康，术后安全返回病房。术后第一 天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后 34 小时病人下床活动，突然晕倒呼吸困难伴面 色四肢苍白，口唇紫绀，呼之不应，测血压 70/30mmhg,呼吸 10 次/min 心率 40 次/min，律 不齐，血氧饱和度 50%，立即强心升压、胸外按压、机械通气等治疗，30 分钟后心率渐上 升至 70 次/分，血压上升至 90/60mmHg,心电图示窦性心律，低电压，查 D二聚体高达 6. 51mg/L,床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊诊为剖宫产术后肺栓 塞，90 分钟后给予尿激酶溶栓,30 小时后因病情重转至综合医院 ICU 进一步治疗，4 天后 终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。 讨论 肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC 等 发病率低，据统计为 0.09%0.70%，但病死率高，有 20%30%发生猝死，若早期发现确 2 诊，经过充分治疗后病死率可降至 2%8%1，故提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有 效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗 对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。 1.肺栓塞的高危因素 高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多， 活动减少，体形肥胖、高龄、合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素 2。 2.肺栓塞的临床表现 早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促 、烦躁、出汗、胸痛、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺 部阴影等等，这些表现是由于栓塞形成以后导致肺血流减少，肺的生理功能受损，各主要 脏器尤其是心、脑供氧减少，影响到心脑的功能。但由于栓子的大小、多少不同而临床表 现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以 在数分钟至数小时内突然死亡。 3.肺栓塞的辅助检查 3.1 胸片 可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但 30%的肺栓塞病人胸片正 常 3。 3.2 心电图检查 肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负 荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形，即 导联可见宽大的 S 波，导联出现 Q 波和 T 波倒置，以及右束支传导阻滞 3。 3.3 D二聚体 通常其正常值为 5mg/L,肺栓塞时 D-二聚体异常升高,常20mg/L,甚至达 80 mg/L 以上,对诊断有较大帮助。目前认为检测 D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性为 98%,特异性 3 约为 30%,其值90mmHg,可排除肺 栓塞。 3.5 螺旋 CT 增强扫描 有条件者可选作螺旋 CT 增强扫描 ,肺栓塞时可见斑片状高密度影, 增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行 CT 肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义 ,可清晰显示血栓的部位、形态、与血管壁 关系及内腔受损情况。CT 肺动脉造影阳性率高达 80%90%,其最大优点为无创、诊断率高, 对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影 5。 3.6 肺动脉造影 可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。此种方法 曾被视为肺栓塞诊断的金标准,可以确定肺栓塞诊断的位置和范围,同时测量肺动脉压力。是 一个直观、客观的诊断方法,可检到直径小至 05cm 的血管, 由于该方法是一种有创性检查 技术,目前已被螺旋 CT 被替代。 4.肺栓塞的急救 需 要 多 科 协 作 ， 除 吸 氧 、 止 痛 、 纠 正 休 克 和 心 力 衰 竭 以 及 舒 张 支 气 管 等 对 症 治 疗 措 施 外 ， 特 殊 治 疗 包 括 抗 凝 、 溶 栓 和 手 术 治 疗 2。 4.1 抗 凝 治 疗 其目的是预防血栓扩展及再栓塞 一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应 根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在 治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板 减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。 4 4.2 溶栓治疗 首选尿激酶，在给药前半小时先肌内注射异丙嗪 25mg,静脉滴注地塞米松 2 55mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐 , 以防血栓再形成。但在溶栓过程中,可诱发产科出血,主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出 血,，注意监测凝血功能和出血量。 4.3 手术治疗 多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体 外循环下行肺动脉取栓术。(1)肺动脉栓塞后有明显的循环呼吸功能障碍 ,血压50%。(5) 因肺动脉栓塞突发心脏骤停。 5.预防 肺栓塞病死率高达 20%40%,1/3 病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高 凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇, 尤其是有下肢深静脉血栓形成 者，推荐早期下床。如果术后 1-2 天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生， “早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的 风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然 后鼓励病人