优抚对象信息采集表

三属抚恤补助对象信息采集表(表一) 三属所在地： 县/市/ 区 乡镇/街道 烈士姓名 性 别 男 女 牺牲日期 烈士证编号 批烈日期 批烈文号 牺牲类型 烈士 因公牺牲 病故 属于时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后 烈士属别 军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 持证人姓名 与烈士关系 父母 配偶 子女 兄弟姐妹 烈 士 信 息 一次性抚恤金 元 特别抚恤金 元 备注 三属基本信息 姓 名 身份证号 户口类别 城镇 农村 与烈士关系 父母 配偶 子女 兄弟姐妹 申请原因 1.无生活费来源； 2.未满 18 周岁； 3.收入水平低于当地居民平均生活水平； 4.已满 18 周岁但因上学无生活费来源； 5.已满 18 周岁但因残疾无生活费来源； 6.1985 年实行定期抚恤制度时改为享受定期抚恤的烈士的孤老子 女 出生日期 性 别 男 女 民 族 免 冠 照 片 人员类别 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 _元/年 住房面积 平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 个 人 及 家 庭 情 况 居住地址 户口地址 优抚证号 审 核 人 审核日期 审 批 人 审批日期 享受起始日期 抚 恤 金 元/年 护 理 费 元 /年 生活补助金 元/年 医疗补助金 元/年 其他增补总金额 元 /年 其他增补标准 中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元 /年；建国前 元/年； 五年以上 元/年；孤老 元/年； . 参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年 享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助 抚 恤 优 待 情 况 供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他 供养机构名称 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免 开户银行 银行帐号其 他 备 注 残疾军人抚恤补助对象信息采集表(表二) 对象所在地： 县/市/ 区 乡镇/街道 姓 名 身份证号 户口类别 城镇 农村 出生日期 性 别 男 女 民 族 入伍日期 退伍日期 退伍证号 所在部队 人员类型 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 免 冠 照 片 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 _元/年 住房面积 _平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 个 人 及 家 庭 情 况 居住地址 户口地址 评残日期 残疾证号 伤残等级 _ 级 伤残性质 因战 因公 因病 伤残时期 土地革命战争 抗日战争 解放战争 建国后 伤残属别 军人 国家机关工作人员 人民警察 民兵民工 其他 残情种类 1头部外伤 2眼伤 3耳伤 4颈椎伤 5胸椎伤 6腰骶椎伤 7上肢截肢 8上肢伤 9下肢截肢 10下肢伤 11脊髓损伤 12肋骨伤 13精神残疾 14癫痫 15神经系统 16、呼吸系统 17消化系统 18心血管系统 19泌尿系统 20生殖系统 21血液系统 22内分泌系统 23尘肺 24军队有关特殊病 25其他 伤 残 情 况 残情描述 优抚证号 审 核 人 审核日期 审 批 人 审批日期 享受起始日期 抚 恤 金 元/年 护 理 费 元/年 生活补助金 元/年 医疗补助金 元/年 其他增补总金额 元/年 其他增补标准 中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/ 年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年； 五年以上 元/年；孤老 元/年； . 参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年 享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助 供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他 抚 恤 优 待 情 况 供养机构名称 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免 开户银行 银行帐号其 他 备 注 定期定量补助对象信息采集表(表三) 对象所在地： 县/市/ 区 乡镇/街道 姓 名 身份证号 户口类别 城镇 农村 出生日期 性 别 男 女 民 族 入伍日期 退伍日期 退伍证号 所在部队 人员类型 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 免 冠 照 片 对象类别 两红：在乡退伍红军老战士 两红：红军失散人员 在乡复员：抗日战争时期入伍 在乡复员：解放战争时期入伍和参加了抗美援朝战争 在乡复员：建国后入伍未参加抗美援朝战争 带病回乡退伍军人 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 _元/年 住房面积 _平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 个 人 及 家 庭 情 况 居住地址 户口地址 优抚证号 审 核 人 审核日期 审 批 人 审批日期 享受起始日期 定 补 金 元/年 护 理 费 元 /年 生活补助金 元/年 医疗补助金 元/年 其他增补总金额 元 /年 其他增补标准 中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/ 年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年； 五年以上 元/ 年；孤老 元/年； . 参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年 享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助 供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他 抚 恤 优 待 情 况 供养机构名称 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免 开户银行 银行帐号其 他 备 注 部分军队退役人员补助对象信息采集表(表四) 对象所在地： 县/市/ 区 乡镇/街道 姓 名 身份证号 户口类别 城镇 农村 出生日期 性 别 男 女 民 族 入伍日期 退伍日期 退伍证号 所在部队 人员类型 孤老 孤儿 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 政治面貌 加入时间 免 冠 照 片 身份类别 参战退役人员 原 8023 部队人员 其他参加核试验军队退役人员 先天性残疾子女 人 参战类别 解放一江山岛作战 川、甘、青、藏、滇地区平叛作战 炮击金门作战 中缅边境勘界警卫作战 中印边境自卫反击战 “八.六”海战 崇武以东海战 援越抗美作战 援老抗美作战 珍宝岛自卫反击作战 西沙群岛自卫反击作战 中越边境自卫还击作战 “老山、者阴山”地区对越防御作战 南沙群岛自卫反击作战 立功情况 中央军委授予荣誉称号 军区级单位授予荣誉称号 一等功 二等功 三等功 多次立功 身体状况 健康 残疾 精神病 患病 重病 其他 生活能力 自理 护理 劳动能力 具备 丧失 就业情况 在乡 在职 离退休 灵活就业 失业 其他 工作单位 参加工作时间 离退休时间 个人年收入 _元/年 住房面积 _平方米 生活状况 一般 富裕 较好 困难 特困 家庭其他成员 每个成员的出生年份: 联系方法 个 人 及 家 庭 情 况 居住地址 户口地址 优抚证号 审 核 人 审核日期 审 批 人 审批日期 享受起始日期 定 补 金 元/年 护 理 费 元 /年 生活补助金 元/年 医疗补助金 元/年 其他增补总额 元 /年 其他增补标准 中央军委荣誉称号 元/年；军区级荣誉称号 元/ 年；一等功 元/年； 二等功 元/年，三等功 元/ 年；粮肉补助 元/年；建国前 元/年； 五年以上 元/ 年；孤老 元/年； . 参加社会保障 基本医疗保险 元/年 基本养老保险 元/ 年 农村合作医疗 元/年城镇居民医疗保险 元/年 职工医疗保险 元/ 年 享受社会救助 城市最低生活保障 农村最低生活保障 农村五保供养 大病医疗救助 供养方式 分散供养 荣誉军人康复医院 复员军人慢性病疗养院 复退军人精神病院 光荣院 福利院 敬老院 老年性收养机构 其他 抚 恤 优 待 情 况 供养机构名称 医疗保障方式 实报实销 医疗保险 医疗补助 医疗减免 开户银行 银行帐号其 他 备 注 填 表 说 明 1 所有抚恤补助对象分为四类：三属抚恤对象、残疾抚恤对象、定补对象、部分参战补助 对象，不同的对象，使用不同的表格填写； 2 有选项的，请在适合的选项中打勾； 3 三属表（表一）中，同属于同一个烈士的多个三属，只需要将第一个三属成员表的“烈 士信息”填写完整，其他成员只需要填写“烈士姓名”和“烈士证号” ； 4 “家庭其他成员”栏：完整填写每个家庭成员的出生年份，格式如：1980 1993 1998 2003 或 80 93 98 03； 5 “苏区老干部”身份：请填写在表三中，作为“两红：红军失散人员” 6 “供养机构”栏：指集中供养所在的供养机构名称，如：光荣院、荣军医院等，分散供 养的不填； 7 “其他增补标准”栏：区县在基本抚恤之外,增加的补助项。如：获中央军委荣誉称号、 获军区级荣誉称号、立一等功、立二等功、立三等功、粮肉补助、建国前参军、服役五 年以上、孤老等等；“其他增补总金额”填写各项增补项的总和； 8 “其他增补标准” “参加社会保障” “享受社会救助”3 栏：可以选择多项； 9 “残情种类”：可以多选，即：同一对象可能有多种伤残； 10 “伤残情形”栏：描述伤残日期、伤残地点、伤残所在战役、伤残原因、伤残状况、 伤残等级，以及伤残等级的变更；伤残种类超过三种以上时，填写主要的三种； 11 “伤残等级”栏：按 1 至 10 级填写； 12 “先天性残疾子女”：当“身份类别”为“原 8023 部队人员”和“其他参加核试验军 队退役人员”时，选择此项； 13 “参战类别”栏：指 14 种参加战役，当“身份类别”为“参战退役人员”时，选择此 项； 14 “部分军队退役人员”：补助金额填写在“生活补助金”栏中； 15 日期格式填写：如：1983-1-1，即年月日之间用“-”分隔； 16 所属时期、伤残时期：增加了“土地革命战争时期” 。各个时间的时间划分如下： 土地革命战争时期：1927 年 8 月1937 年 6 月 抗日战争时期：1937 年 7 月1945 年 7 月 解放战争时期：1945 年 8 月1949 年 9 月 解放后：1949 年 10 月后 17 非军人对象的填写：如果优抚对象不是军人，所在部队、退伍证号等栏填写“无” ， 入伍日期、退伍日期等栏不填写或填写 1900-1-1； 18 所在部队：填写所在部队名称，如果不知道部队名称，填写部队番号，如果都不知 道，则填写“待查” ； 19 部分军队退