修改后心包积液206例临床分析

心包积液 206 例临床分析 刘成加 童步高 1 徐腊生 2 盐城市亭湖区人民医院 心内科 （盐城 224001） 关键词 心包积液 病因 心包填塞 心包减压术 摘要 目的 探讨心包积液 206 例的病因分布和诊治特点。方法 回顾分析 1996 年 2 月至 2006 年 11 月 206 例心包积液的临床资料。结果：肿瘤性、结核 性、心脏介入手术、非特异性分别占 33%、15%、12.6%、12.1%。患者有无压 塞症状，除和心包积液的量有关外，还和产生的速度有关，发生心包填塞后， 可予心包减压术处理。结论 肿瘤性、结核性仍是心包积液的主要原因，心脏介 入手术为重要原因，心包置管引流是解决心包填塞的较好方法。 The Clinical Analysis of 206 Pericardial Effusion Patients Liu Chengjia Tong Bugao1 Xu Lasheng2 Ting Hu Region of People Hospital, yancheng 224001 Keywords pericardial effusion etiological factor pericardial tamponade decompression of pericardium Abstract ObjectivesTo discuss the etiological factor, diagnosis and therapy of 206 patients suffering from pericardial effusion. Methods To analyze retrospectively the clinical data of 206 pericardial effusion patients committed from February 1996 to November 2006. Results According to etiology, the percentages for tumor, tuberculosis, cardiac intervention operation and unspecific causes come to 33%、15%、 12.6% and 12.1% respectively. The symptom of pericardial tamponade is not only related to the effusion quantity, but to the speed that effusion occurs. （1）复旦大学附属中山医院，心内科（上海 200032） （2）江苏省金坛市人民医院，心内科（213200） 2 After pericardial tamponade occurrence, decompress of pericardium should be carried out. Conclusions Tumor and tuberculosis are still the main cause of pericardial effusion. Cardiac intervention operation becomes another vital factor. And pericardial drainage is a better selection for the therapy of pericardial tamponade. 心包积液在临床上并非少见，其病因众多，临床表现不典型 。本文收集 1996 年 2 月至 2006 年 11 月收治的 206 例心包积液患者的临床资料，结合辅助 检查，进行回顾性分析。从病因、症状、体征及治疗作一些探讨。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 206 例心包积液患者中，男性 126 例，女性 80 例，平均年龄 56.8 岁，其中最大为 81 岁，最小 11 岁。 1.2 临床表现 1.2.1 症状。呼吸困难 187 例（90.8%） ，心悸 162 例（78.6%）,胸痛 121 例 （58.7% ） ，吞咽困难 92 例（44.7%）咳嗽 87 例（42.2%） ，恶心呕吐 76 例 （36.9% ） ，腹胀 62 例（30.1%） ，体重下降 45 例（21.8%） ，意识障碍 36 例 （17.5% ）. 1.2.2 体征 气急 182 例（88.3% ） ，紫绀 82 例（ 42.2%） ，颈静脉充盈 121 例 （58.7% ）, Kussmaul 征 76 例（36.9%） ，浊音界增大 156 例（75.7%） ，心包摩 擦音 32 例（15.5%）, 心音遥远 205 例（99.5%） ，Ewart 征 45 例（21.8%）, 肝大 67 例（32.5%） ，移动性浊音 66 例（32%） ，脉搏细速 135 例（65.5%） ，奇 脉 78 例（37.9%）,低血压 181 例（87.9%）. 1.3 实验室和器械检查 1.3.1 X 线 心影增大 162 例（78.6%） ，腔静脉增宽 101 例（49%） ，肺血减少 92 例（44.7% ） ，合并胸腔积液 102 例（49.5%） ，其中左侧 32 例（15.5%） ，右侧 43 例（20.9%） ，双侧 27 例（13.1%） 3 1.3.2 心电图 低电压 126 例（61.2% ） ，心动过速 135 例（65.5%） ，电交替 66 例（32% ） ，ST-T 改变 166 例（80.6%） 。 1.3.3 超声心动图 大量心包积液（500ml）62 例（30.7%） ，中等量心包积液 （100500me）106 例（51.5%） ，少量心包积液（100ml）38 例（18.4%） 。 1.3.4 心包液检查和心包活检 206 例患者中有 152 例行心包液检查，32 例行心 包活检，其中渗出液 92 例（60.5%） ，漏出液 60 例（39.5%） 其它检查 作 CT 检查 142 例，MRI 检查 40 例。均提示心包积液，其中 16 例 提示心包增厚。 1.4 病因分布 （1）肿瘤性心包炎 68 例（33%） ，男 46 例，女 22 例，其中通 过心包液的脱落细胞检查、淋巴结活检、心包活检、获得病原学证据而确诊 56 例。另 12 例未有细胞学证据，但通过临床表现。影像和肿瘤标志物检查，抗结 核药物无效而拟诊。其中原发于心脏的肿瘤 2 例，均为间皮瘤。心包转移癌 66 例，其中原发病灶为肺癌 33 例（腺癌 26 例、鳞癌 5 例、小细胞未分化癌 2 例） ， 乳腺癌 5 例，食道癌 3 例，非何杰金淋巴瘤 3 例，胸腺瘤 5 例，肾癌 2 例，甲 状腺癌、宫颈癌、多发性骨髓癌各 1 例，原发部位不明 12 例。 （2）结核性心包 炎 31 例（15%） ，有肺部 X 线表现 13 例，结核菌素试验阳性 30 例。 （3）心脏 介入手术所致 26 例（12.6%） 。 （4） 非特异性心包炎为 25 例（12.1%） ，其中 肠道病毒 RNA 阳性 12 例。 （5）心衰所致 14 例（6.8%） ，其中冠心病 9 例、扩 心病 2 例、高血压心脏病 2 例、肺心病和先心房缺各 1 例。 （6）心包切开综合 征 9 例（4.4%） 。 （7）结缔组织病 8 例（3.9%） ，其中 SLE5 例，多发性肌炎 2 例，多发性大动脉炎 1 例。 （8）肺部感染和风湿性心脏病各 4 例（1.9%） ，尿毒 症性心包炎 3 例（1.5%）,主动脉夹层 2 例（1%） ，其中一例为马凡氏综合征， 感染性心内膜炎、肾移植后排异和胸部外伤各 1 例（0.5%） 。(9)未明原因者 9 例（4.4% ） 。 1.5 治疗 明确病因的患者予相应的病因治疗， 206 例患者中有不同程度心包 填塞 102 例。对 152 例行心包穿刺术，62 例行经皮穿刺心包置管引流术，其中 4 猪尾巴导管 40 例，动静脉留置针 22 例，外科心包开窗术 16 例，开胸手术修补 8 例。 2 讨论 2.1 病因分析 心包积液病因众多，在不同时期、不同地区、不同医院、所见病因不同。复 习近期文献病因资料，前四位病因依次为结核性、化脓性、肿瘤性和非特异性 1。 本组病因依次为肿瘤性、结核性、心脏介入手术和非特异性。 本组肿瘤性心包炎发病率最高为 33%，多数为肺癌、乳腺癌和纵隔肿瘤的 转移。这和当前肿瘤发病呈上升趋势，检测手段的提高和本院收治的多是危重 疑难病例有关。肿瘤性心包炎中以肺癌的心包转移为多见，且常伴有胸腔积液。 33 例肺癌患者中 31 例有胸腔积液，因此对同时有心包积液和胸腔积液者，要 警惕肺癌心包转移的可能。这和韩立宪、陈树平的观点是一致的 2。肿瘤性心 包积液中，呈不同程度的心包填塞 52 例，比例较高，且心包积液常为反复性、 顽固性、渗出性。甚至心包积液伴压塞是某些肿瘤的首发和某一表现。原发性 或转移性心包肿瘤，已成为心包积液和心脏填塞的常见原因 3。 结核性心包炎目前仍是心包积液的重要发病原因之一，本组 31 例占 15%。 结核性心包炎的诊断，尚无统一标准。Fowler 提出的标准：心包和心包外组织 病理检查有结核杆菌，心包液和其它体液检查有结核杆菌。其中一项阳性诊断 即可成立 4。但此标准，对我国一些基层医院而言，由于未能开展结核杆菌培 养和心包活检，因此是不切实际的。相反 Davies 提出的诊断标准有较强的操作 性 5。本文 31 例患者中符合 Fowler 标准仅 16 例。本组结核性心包炎发病率较 低，分析原因：一些结核性心包炎在基层医院予试验性抗痨，一部分病例得到 筛选，另一方面和国家加强预防接种，人群感染结核减少和有效抗痨药物治疗 有关。结核性心包炎也是缩窄性心包炎的重要病因之一，本组 31 例患者中发生 心包缩窄 14 例。 非特异性心包炎其在国外为心包炎的发病首位，国内沈乃莹等报道第 4 位 5 杨成悌为第 6 位 6、7 。本组为第 4 位占 12.1%，和其相近。近年在国内发病也 有增高趋势。本组 25 例病人均有典型的发热和胸痛，部分有心包摩擦音，大多 数心电图有典型的心包炎的 ST-T 改变。部分非特异性心包炎易复发，本组有 1 例 80 岁男性，近 10 年反复发作大量心包积液，曾因此住院治疗 3 次。 本组心脏介入手术所致者为 36 例（12.6%） ，发病率较高，高于文献报道， 这和本院心脏介入手术较多有关。现也成为目前心包积液的一个重要病因。其 发生为导管直接穿破心脏或冠状动脉和抗凝剂使用导致的出血性心包炎有关。 另外随着本院心外科的发展，换瓣和冠脉搭桥手术的增多，心包切开综合征所 致的心包积液也较高（本组为 4.4%） 本组心衰所致者以冠心病为多，结缔组织病所致心包积液中仍以 SLE 发病 率较高。 2.2 症状和治疗分析 102 例心包填塞患者中，肿瘤性 52 例，心脏介入手术 23 例，结核性和非 特异性及其它 27 例。另外我们还观察到，心脏介入手术所致心包填塞，有时积 液只有 100-200ml，但多来势凶险，相反在一些病情进展缓慢的慢性心包炎， 如本组 36 例中有压塞症状仅 6 例。甚至积液达到 2 升，也未必产生心包填塞症 状，表现出惊人的耐受力。这说明心包积液对血液循环影响，不仅取决于心包 积液的量，还取决于积液产生的速度 8。由于肿瘤性心包炎产生的心包积液， 量大速度快，已成为心包填塞的重要病因。本文占 50.9%。 心包填塞发生后根本方法是心包减压术。我们用心包穿刺、置管引流和外 科心包开窗内引流来解决。心包穿刺时为减少并发症的发生，我们在床边心超 或 X 线指引下进行，收到了满意的效果。由于心包穿刺缓解心包填塞是暂时性 的，且多次穿刺风险较大。所以置管引流不失为一种可取的方法。我们置管 62 例，最长留置达 2 周，均取得了满意的疗效。其中猪尾巴导管 40 例，静脉留置 针 22 例。我们的经验是这两种方法各有优缺点。猪尾巴导管由于有 78 个侧孔 使引流通畅，但由于导管较长不易固定，消毒清洗不便，甚至因此导致导管脱 6 落。相比之下，动静脉留置针可缝合在皮肤上易于固定。但由于其只有顶孔没 有侧孔，易发生堵塞，发生后可予少量生理盐水冲洗。本组行心包开窗术 16 例， 心包开窗为心包的部分切除，使心包液流至胸腔。一方面缓解心包压力，另一 方面也依靠胸腔较大的体表面积加快液体吸收。心包开窗和置管引流那一种更 优越，尚难定论，我们认为可根据当时情况合理选择。8 例开胸手术修补术， 均为心脏介入手术所致经行心包穿刺或置管引流效果欠佳者，由于手术及时， 都迅速解除了压塞症状。 参考文献 17 杨成悌, 剧亚辉. 国内 1087 例心包炎病因分析. 中国循环杂志，1993， 8（6）：375376. 2 韩立宪, 陈树平, 元柏民，等. 60 例心包积液行纤维心包 镜检查的病因探 讨. 中华心血管病杂志，1996,24（2）: 136138 3 金健行，方安娜，顾永清，等. 心包积血 15 例分析. 实用内科杂志, 1993， 13（2）:8687. 4 Fowler No, Manitsas GT. Infection Pericarditis. Prog Cardiovasc