中医医院腰椎间盘突出症诊疗方案20081114

腰椎间盘突出症 诊疗方案 九江市中医院骨伤科 二八年十一月十四日 腰椎间盘突出症诊疗方案 2 腰椎间盘突出症诊疗方案 腰椎间盘突出症是指由于外伤或退变导致椎间盘纤维环撕裂而 出现的髓核膨出、突出或脱出所产生的腰痛伴下肢放射性疼痛的临床 症候群。腰椎间盘突出症相当于中医范畴的“腰腿痛” 。 【诊断】 参照中华人民共和国中医药行业标准中医骨伤科病证诊疗疗 效标准进行诊断。 1、多有腰部外伤.慢性劳损或受寒湿史，大部分患者发病前有慢 性腰痛史； 2、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽.打喷嚏）时疼痛加 重； 3、脊柱侧弯，腰生理弧度改变，病 变部位椎旁有压痛，并向下肢 放射，腰部活动受限； 4、下肢相应神经节段感觉.肌力.反射改变，直腿抬高试验及加强 试验阳性，仰卧挺腹试验等多为阳性； 5、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括 X 线.椎管造影、 CT 或 MRI 等； 6、病史.症状.体征.影像学检查四吻合。 【中医辨证分型分期】 中医分型为寒湿痹阻.湿热痹阻.气滞血瘀.肝肾亏虚四型。 1.寒湿痹阻 证候：腰部及下肢疼痛，重着麻木，腰部转侧不利，逐渐加重，静卧不 减，遇阴雨天则加重。舌淡，苔白 腻，脉沉而 迟缓。 2. 湿热痹阻 证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不 3 安，遇热或雨天痛增，小便短赤，苔黄 腻，脉濡数或弦数 3. 气滞血瘀 证候：腰部及下肢疼痛如针刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯卧不便， 重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤 史。 4. 肝肾亏虚 证侯：自感腰膝酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻， 常反复发作，日久不愈，舌淡、苔白少、脉沉细。 分期为发作期.缓解期.恢复期： 1. 发作期：有明显外伤史，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉紧张 拘挛。 2. 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动受限好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3. 腰腿疼痛基本消失，但仍有腰腿乏力。 【中医治疗】 主要治疗方法： 一.中医分型及方药 1、寒湿痹阻 证候：腰部及下肢疼痛，重着麻木，腰部转侧不利，逐渐加重，静卧不 减，遇阴雨天则加重。舌淡，苔白 腻，脉沉而 迟缓。 治法：散寒除湿，通络止痛 方剂：劳着身痛汤 秦艽 10 防风 10 细辛 3 当归 10 川芎 10 熟地 10 白芍 10 桂枝 8 独活 15 茯苓 10 桑寄生 20 炙甘草 6 党参 10 炮山甲 6 延胡索 15 白术 10 川牛膝 10 杜仲 15 对痹证疼痛较剧者，可酌加制草乌、白花蛇等以助祛风通络，活 腰椎间盘突出症诊疗方案 4 血止痛之效湿邪偏盛者，去熟地，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿； 寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；血虚不重者可减熟地、党参。 2、湿热痹阻 证候：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不 安，遇热或雨天痛增，小便短赤，苔黄 腻，脉濡数或弦数。 治法：清热祛湿，舒经通络 方剂：二妙安痛汤 苍术 10 黄柏 10 薏苡仁 15 黄芪 30 当归 10 白芍 30 木瓜 15 川芎 10 灵仙 10 红花 8 牛膝 10 地龙 10 甘草 6 延胡索 10 腰痛较剧或肌肉痉挛紧张者可加炮山甲，下肢痛剧者可加祈蛇. 蜈蚣，脾虚便溏者加白术 。 3、气滞血瘀 证候：腰部及下肢疼痛如针刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯卧不便， 重则不能转侧，痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤 史。 治法：行气活血，散瘀定痛 方剂：活络效灵汤 桃仁 10 红花 8 当归 10 生地 10 川芎 10 白芍 10 柴胡 10 甘草 6 桔梗 10 牛膝 10 花粉 8 炮山甲 6 大黄 5 4、肝肾亏虚 证侯：自感腰膝酸软疼痛，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻， 5 常反复发作，日久不愈，舌淡、苔白少、脉沉细。 治法：调补肝肾，壮骨养筋 方剂：补肾壮筋汤 当归 10 熟地 10 川芎 10 白芍 10 山萸肉 15 枸杞 10 杜仲 15 鹿角胶 10 龟板 10 附子 5 肉桂 6 川牛膝 10 菟丝子 20 偏阳虚者，去龟板、川牛膝；偏阴虚者，去杜仲、附子、肉桂；若阳 衰气虚，加党参；腰膝酸痛者，加胡桃肉，以补肾助阳，强腰膝。 二牵引疗法 1、持续牵引 病人取仰卧位，床脚抬高 1015 厘米，骨盆牵引带固定后，使用 相当于自身体重 1/4 的重量持续牵引 2 周，每天可休息数次，同时禁 止坐起及下地活动。 2、电动骨盆牵引 牵引力一般与病人体重相等，每天23次，每次2030分钟，采用 连续牵引法，病人牵引后回病床卧床休息，禁止弯腰。 3、复曲牵引：根据腰曲改变情况采取不同牵引仰卧平牵、俯卧平 牵、仰卧悬吊、俯卧 悬吊，同 时合并侧曲旋转者配合下肢外展牵引。 三手法治疗 腰椎间盘突出症手法分舒经手法和正骨手法： 1、舒经手法：掌揉、滾法、弹拔、肘揉、擦法 在正骨手法施行之前及之后使用。目的：疏筋活络，调理气血，改 善局部软组织紧张痉挛，松解粘连，理顺筋络。 2、正骨手法：分为快速复位法和缓慢复位法 （1）快速复位法用于青壮年及健壮的老年患者。 （2）缓慢复位法用于儿童及有骨质疏松的老年患者、体质虚弱及急性 腰椎间盘突出症诊疗方案 6 期疼痛剧烈不能耐受者。 3、三维立体正脊治疗 该疗法融中医牵引、旋转、侧搬、推 压为一体，其目的是松解痉挛 的腰肌及粘连的神经根，纠正小关节紊乱，使突出物移位，不再压迫 神经根或使椎间隙产生负压，有利于突出物的回纳。 （1）术后处理 正脊术后绝对卧硬板床休息 3 天，术后 3 天可开始做腰背肌功能 锻炼，以“飞燕点水式” 为主。 （2）注意事项及禁忌症 采用本法可根据患者的实际情况灵活取舍，正脊力度要适中稳准， 切勿粗暴，否则可能导致纤维环碎裂突入椎管，加重肌肉韧带等软组 织的损伤及致脊柱骨折脱位，甚至产生截瘫或马尾神经损伤等恶劣后 果。其手法禁忌症是： 、中央型，游离型的患者； 、骨 质增生明 显，合并严重的腰椎管狭窄，腰椎滑脱或椎板峡 部裂者； 、年老体弱，骨质疏松，患有 严重心脏病、高血 压、肝、 肾等疾 病的患者以及孕妇。 四针灸治疗 1平衡电痉挛治疗 该法是我院自 2005 年开始使用，其主要机理是经络阴阳平衡理 论和现代医学的神经节段理论，将传统中医针刺治疗和现代物理电痉 挛疗法有机结合，称为平衡式经络电痉挛治疗法；一方面重视经络阴 阳调节平衡作用，另一方面重视物理的电生理刺激效应，具体操作如 下：以阴阳两经相配取穴，足太阳（阳明）经穴和足少阴（太阴）经穴相 配合使用。根据症候表现，每经各取两穴：足太阳经以承扶、承筋等穴 7 配对足少阴经以阴谷、太溪等穴；足阳明髀关、足三理等穴配对足太 阴经血海、三阴交等穴。毫针刺入肌层后，接通低频脉冲电疗仪，下肢 内外两侧各放置一组电极，使下肢肌肉产生有节律性的收缩，以达到 阴阳、表里、上下、内外的平衡，运行、调和血气。主穴之外，尚可选用 疼痛点作为辅助穴。 2、普通针刺疗法 取穴：肾俞、气海俞、腰阳关、 环跳、承扶、委中、承山、承筋、昆 仑等穴。 局部疼痛-加阿是穴；下肢乏力加阳陵泉、条口等穴；足下垂加 悬钟、解溪等穴。 3、腹针疗法 主穴：气海、关元 辅穴：水分 急性疼痛加人中、印堂等穴；慢性疼痛加气穴；以腰痛为主者 加解陵、气穴、四满 等穴；以下肢放射痛为主者加气旁、外陵、下 风湿点、下 风湿下点等穴。 其他治疗方法： 一中成药治疗 1、四生散外敷 以蜜和醋 调和后外敷痛处。如能配合 红外线或离子导 入，效果更佳。 2、静脉制剂中成药 （1）丹参注射液 5%GS250ml+丹参注射液 20ml，静脉注射，每日 1 次， 710 天为一个 疗程。具有活血化淤功效，主治各种类型的腰椎间盘突 出症。 （2）参附注射液 5%GS250ml+参附注射液 20ml，静脉注射，每日 1 次， 710 天为一个 疗程。主治气血亏虚的各型腰椎间盘突出症。 3、 口服中成药 腰椎间盘突出症诊疗方案 8 （1）独一味胶囊 3 粒 口服 每日两次 （2）银杏叶胶囊 3 粒 口服 每日两次 二熏蒸疗法 方剂如下： 制川乌 30 g 制草乌 30 g 桂枝 30 g 当归 30 g 鸡骨香 30 g 宽筋藤 30 g 透骨草 30 g 用法：34 升水煎至 2 升，置于熏蒸床下，使蒸汽熏蒸腰部。 三预防及康复 1、平卧硬板床休息 2、平时佩带腰围保护腰部，防止腰部扭伤 3、不宜久坐久站、弯腰搬抬重物 4、绝对不能打麻将，因为坐位时对腰部损伤最大，长时间坐位更易致 椎间盘突出 5、功能锻炼 （1）静力性功能锻炼：急性期不增加疼痛的前提下尽早开始，尽量多做 腹肌、腰背肌等长收缩练习 （2）动力性功能锻炼：随症状改善活动能力的恢复，逐渐增加强度 、前群：直抬腿练习、 举双腿练习、空中自行车练习 、后群：五点支撑 练习、 飞燕式练习 随访计划 出院后一个月门诊复查，以后可根据病人的情况随意门诊就诊。 非手术病者随访 1 年，手术患者随访 2 年。随访期间，主要指导锻炼， 讲述体位及工作是对腰部疾病的影响，根据需要，可予以中成药如独 一味胶囊或银杏叶胶囊等口服，也可给予局部理疗等门诊治疗。 临床评价指标 1.疗效评估指标 采用腰椎 JOA 评分（日本骨科协会 1986） 9 指标 分数（29分满分） 1.自觉症状(9分) (1)腰痛 A完全无腰痛 3 B有 时轻 微腰痛 2 C经 常腰痛或者有时很严重 1 D经常有非常剧烈的腰痛 0 (2)下肢疼痛及麻木 A只是下肢痛,没有麻木感 3 B有 时 有轻微的下肢痛,有麻木感 2 C经常下肢痛,有麻木感;或有时有较重的下肢痛、麻木 1 D经常有剧烈的下肢痛、麻木 0 (3)步行能力 A完全正常的步行 3 B行走500米以上会出现疼痛、麻木、乏力 2 C行走500米以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走 1 D行走100米以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走 0 2.体征(6分) (1)直腿抬高试验(包含加强试验) A正常 2 B 30-70度 1 C 小于30度 0 腰椎间盘突出症诊疗方案 10 (2)感觉 A正常 2 B有轻度的感觉障碍 1 C有明显的感觉障碍 0 (3)肌力 A正常 2 B轻度肌力减弱(4级) 1 C明显肌力减弱(3级以下) 0 3.日常生活动作(14分) 非常困难 轻度困难 容易 (1) 睡觉障碍 0 1 2 (2) 起立动作 0 1 2 (3) 洗脸动作 0 1 2 (4) 欠身姿势和持续站立 0 1 2 (5) 长时间坐(1小时) 0 1 2 (6) 举重物并保持 0 1 2 (7) 步行 0 1 2 4.膀胱功能(6分) (1)正常 0 (2)轻度排尿困难(尿频、排尿延迟、残尿感) -3 (3)重度排尿困难(尿失禁、尿闭) -6 改善指数=（治疗后分数-治疗前分数） 11 改善率=（治疗后分数-治疗前分数）/（29-治疗前分数）X100% 2、疗效评价 治愈率 85% 好转率 95% 未愈率5% 死亡率：0 3、住院天数：平均 19 天。 4、中医治疗率：70%以上。 5、具体疗效评判措施 腰椎间盘突出症治疗效果的评判主要是根据患者要及下肢症状 的缓解来划分。我科针对有下肢症状的神经根受损患者设置平衡电痉 挛治疗组，另 设对照组，治疗后期采用平很电痉挛治疗，下肢症状缓 解者达 95%，而对照组有效率仅 78%，根据一系列数据表明中医治疗 方法对腰椎间盘突出症根性损伤有明显疗效。 【中医治疗的难点】 （一）、现状分析 1、中医治疗疗程较长，症状消退慢，易复 发； 2、针对腰椎间盘突出症急性症状的缓解、马尾神经及神经根损伤的 治疗方法较少。 3、现阶段针对腰椎间盘突出症中医药治疗方法，临床上比较混乱，方 法众多，各家意见不统一，且常有互相矛盾之处，没有一个规范的诊 疗方案，也没有一个系统的疗效制定标准。 4、对腰椎间盘突出症的后续症状的中医药治疗，许多医院及医师未 引起足够的重视，处理起来较随意，选择的治疗方法往往不合适，且 无疗效确切的治疗手段及方法。 （二）、前瞻性研究思路 腰椎间盘突出症诊疗方案 12 1、开展中医治疗腰椎间盘突出症的整体治疗方案的研究 以往中医治疗腰椎间盘突出症的方法多较杂乱，未能有机的结合， 本重点病种协作组因针对各种疗法特征，深入研究，最大程度发挥其 作用，规范治 疗手段，将从整体上提高腰椎间盘突出症的疗效，降低 复发率，建立和优化的腰椎间盘突出症中医药治疗方案。 2、开展腰椎间盘突出症预防方案的研究 目前针对的处理多是等到患者出现症状才处理，应针对发病机理， 在中医整体观念、辨