创新机制 强化监管 不断完善农村医疗保障制度

创新机制 强化监管 不断完善农村医疗保障制度 佛山市三水区卫生局 佛山市三水区新型农村合作医疗-居民住院医疗保险的实施（以下简称 “农村医保”）始于 2003 年 5 月。经过两年多的运作，形成了“政府部门监管， 专业机构运作”的第三方管理模式，特色鲜明，呈现出政府满意，群众接受， 保险公司认同，医疗机构欢迎多方共赢的良好局面，为新型农村合作医疗探索 了一条新路。 一、农村医保的主要做法和特点 根据三水经济社会发展水平，我区建立了全区统筹的农村医保制度，凡未 参加城镇职工基本医疗保险的三水区户籍居民均可参加，该制度是以保大病为 主，参保人生病住院，只要医疗费超过 300 元，则对 300 元以上部分按分级累 进计算办法进行补偿，每人全年累计补偿额非学生为 3 万元，学生为 6 万元。 区财政设立资金专户，封闭运行，实行收支两条线管理，当年的资金结余转入 下一年度，如亏损由政府承担。医保资金来源：个人缴纳 30 元，区财政补贴 20 元，镇财政补贴 10 元，合计 60 元，贫困户和五保户个人缴纳部分由所在地 方财政负责。 农村医保的显著特点在于建立了全新的“征、管、监、用”相分离的运行 机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。政府组织推动，负责 将农村医保资金征缴筹集到位；保险机构承担农村医保业务的运作；卫生局对 医保工作进行指导、协调和监督，并同时监管医疗机构的收费和诊疗行为；所 筹集的资金全部用于参保人的住院补偿，任何单位不得挪用。具体如下： （一）政府积极引导和推动 区委、区政府高度重视农村医保工作，成立了由副区长任组长，卫生、 财政、审计、宣传、物价等部门为成员的“居民住院医疗保险工作领导小组 ”， 领导小组在区卫生局设办公室，具体负责农村医保工作的组织、宣传、指导、 协调和监督。各镇也相应成立医保工作领导小组及办公室。区医保领导小组在 深入调研、广泛听取群众意见、反复测算的基础上，按照“以收定支、保障适 度、征管分离、收支平衡、略有结余”的原则，制定了佛山市三水区居民住 院医疗保险管理办法，明确参保对象，确定资金征缴、财政补助以及参保人 补偿等具体标准和办法。每年进行广泛宣传，采取有效措施确保资金足额到位。 个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金由镇政府或村委负责征缴。区、镇财 政补助按参保人数计算，全部保费直接汇入区医保资金专户。 （二）保险机构提供专业服务 太平洋寿险佛山支公司接受区政府的委托管理农村医保理赔等日常业务。 保险公司充分发挥专业优势，充当“职业经理人”角色，对我区医保资金的征 缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴、补偿标准和办法。专门成立农村医 保业务管理中心，（以下简称“业管中心”）制定三水区居民住院医疗保险 实施细则，接受区医保办的业务指导和监管。业管中心选聘了 30 多名专管员 派驻区内各定点医疗机构和佛山市属各指定医院，负责参保人员的政策咨询、 资格核准、住院登记、转院管理以及现金结报支付等日常工作，极大地方便了 群众就医。业管中心建立数据库并与各定点医院之间建立远程审核结报网络平 台，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数 据传输到业管中心，经业管中心核准后的 5 天内将理赔款给付参保人。医保专 管员制度和远程审核结报网络平台的建立大大地缩短了保险公司与医疗机构的 距离，既加强了管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效、公正公平、 方便了参保群众。业管中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管 理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。 （三）政府职能部门有效指导和监管 按照执业医师法和佛山市三水区居民住院医疗保险管理办法等规 定，与各定点医疗机构签订了协议书，确立了“合理住院、合理检查、合 理用药、合理治疗、合理收费”的原则，对定点医院进行监管，严肃查处违法 违规行为，杜绝各种弄虚作假现象。对医保基金的运作实施全方位监督，确保 基金取之于民、用之于民。每月定期将基金结报情况通过各种渠道予以公布， 让全社会对医保基金的补偿和使用进行监督，确保医保工作公开、公平、公正。 区审计部门每年还对当年资金收支情况、是否有截留挪用、监督措施是否到位 等进行专项审计。 二、农村医保取得了初步成效 （一）得到了群众的认可和欢迎。由于初步解决了群众“因病致贫、因病 返贫”问题，广大群众对医保政策和工作越来越满意，从开始时误解观望到现 在理解支持。实施以来，没有一封群众的投诉来信，没有一例吵闹事件，投诉 服务态度差的基本没有。全区参保率连续 3 年超过 90%，为农村医保工作的持 续开展奠定了良好的基础。 （二）推动了政府职能转变。委托商业性专业机构提供公共服务，是发达 国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。 区委、区政府把农村医保的业务管理职能委托商业保险机构运作，得以从烦琐 的事务性工作中解脱出来，既有利于更好地建立农村医疗保险制度，又实现了 政府职能的转变。 （三）降低了运作和管理成本，有效化解各种风险。目前，国内很多地方 开展的新型农村合作医疗工作，由于是政府自己管理医保资金，行政运行成本 高企，造成“卫生局愁眉苦脸，镇政府怨声颇多”，有的地方亏损严重，而大 部分地方报销的封顶线又太低，对解决群众看病难问题帮助不大。但是，两年 多来，我区农村医保基金收支平衡，略有结余。根据测算，我区的医保运作和 管理成本大约是行政部门分级成立专门组织、全面包办的三分之二（不包括因 行政管理而产生的种种隐性风险）。而实行专管员定期轮岗制度和信息化管理， 更避免了行政管理工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等种种弊 端，真正让广大群众获得最大的利益。 （四）参保人医疗保障水平不断提高。根据当年度医保基金的运作情况， 04 年我区提高了补偿比例和封顶线，05 年在 04 年的基础上又再提高补偿比例， 群众医疗保障水平不断提高。截止 2005 年 8 月 12 日，累计理赔个案 18058 件， 赔付总金额 2589.88 万元。其中，2004 年度理赔个案 8098 件，比 2003 年增加 740 件,赔付金额 1283.61 万元，比 2003 年增加 425.72 万元，人均赔付 1585 元， 比 2003 年增加 419 元，增长 35.94%，赔付率最高是 86%，赔付额最多是 5.4 万多元（学生），两年来达到规定上限的有 30 人（2003 年 10 人，2004 年 20 人），赔付额超过 1 万元有 267 人（其中：03 年 65 人， 04 年 147 人，05 年 55 人）。05 年度已运行了 15 周,理赔个案 2602 件,比 04 年平均每周增加 23 件,赔 付金额 448.38 万元,人均报销 1723 元,比 04 年增加 138 元，综合赔付率从 03 年 的 21.98%提高到现在 41.61%,万元以上的赔付率从 03 年的 23.01%提高到现在 的 50.5%。效果显著，使因病致贫，因病返贫问题得到初步的解决。 （五）政府、医疗单位、保险机构和参保人实现多赢。实施第三方管理模 式，政府有效地化解了由自己部门管理的各种显性和隐性风险；医疗机构的乱 收费行为得到了竭制，服务态度和服务质量得到提高，效益有所改善；太平洋 保险公司通过管理农村医保业务，积累了农村健康保险的基础数据，提高了公 司在三水的知名度和可信度，带动了商业保险业务向深层次发展；减轻了群众 的医疗负担，使看病难问题得到初步的解决。 我区农村医保之所以能够取得令人满意的成效，总结起来主要有：首先， 政府重视是新型农村合作医疗成功的前提。区委、区政府将办好农村医保作为 解决“三农”问题、统筹城乡和经济社会发展的基本决策，列为重大“民心工 程”，并在全区统一思想，全面发动。区政府与各镇签订目标责任书，确保参 保人数和资金到位，增加了医保的吸引力，提高了群众的信任度。其次，实行 “征、管、监、用”分离运作机制是新型农村合作医疗成功的关键。政府相关 部门、保险公司、卫生行政主管部门各司其职，密切合作，相互制约，有效解 决了过去合作医疗中管理不善的问题，使农村医保工作得以有序高效运行。第 三，专业化高效率管理是新型农村合作医疗成功的保证。保险公司利用自身在 产品精算、理赔管理和风险控制等方面的技术和经验参与新型农村合作医疗， 有效配置和使用保险资源，积极发挥专业化公司的作用，是保险业参与社会保 障工作的很好尝试。第四，让群众满意是新型农村合作医疗的首要目标。新型 农