内科护理学论文：全麻腹部手术对呼吸的影响比较和护理对策

内科护理学论文：全麻腹部手术对呼吸的影响比较和 护理对策 摘要：通过对 50 例全麻上、下腹部手术患者术后呼吸指标和临 床症状的观察、比较、分析，发现二组在动脉二氧化碳分压、氧饱 和度、肺活量方面存在显著差异，在胸闷、气促、呕吐、呃逆症状 程度量化比较上存在明显差异。上腹部手术更易对呼吸造成不良影 响，主要影响因素有：膈肌的刺激、切口疼痛、神经反射刺激、肺 动脉压增高等。并对此制定出有效的护理措施，减少了肺部并发症 。 关键词：全麻腹部手术呼吸影响因素护理 近年来，全身麻醉随着理论和技术的日益完善，已被广泛用于 各种腹部手术。但全麻是较诸其它麻醉影响病人的生理状态最为显 著者1 ，特别是对呼吸系统的影响更为明显，这种对呼吸的影响， 常常延续到术后，表现为不同程度的呼吸功能障碍。在临床实践中 ，我们发现全麻腹部手术后，不同部位的手术对呼吸所造成的影响 程度不同。为此，我们收集共 50 例全麻腹部手术病人，分为上、下 腹部二组，对术后相关的呼吸指标和临床症状进行对照分析，并根 据分析结果对全麻腹部术后的病人进行有效的呼吸系统监测和护理 ，使呼吸系统并发症的发生率有所下降。下面就将我们的分析结果 报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料：在 19998-20008 间，分别选择全身麻醉上腹部 和下腹部手术患者各 25 例，无严重的心肺疾病。上腹部组：男性 1 1 人，女性 14 人，年龄 26 岁-66 岁，平均 57 岁，其中胃手术 7 例 、胆道手术 10 例、脾脏手术 4 例、贲门手术 2 例、胰腺手术 2 例 。下腹部组：男性 13 人，女性 12 人，年龄 25 岁-68 岁，平均 56 岁，其中结肠手术 12 例、直肠手术 13 例。 1.2 方法： 1.2.1 呼吸功能指标测定：二组患者分别在术前 1 天和术后 6h ，测定动脉血气分析和氧饱和度，用 Microlab3000Series（Micro MedicalLid，US）仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者 术前各项指标都在正常范围，术后 6h 分别收集动脉二氧化碳分压 （PCO2）、血氧饱和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量 （FVC）指标，其中 VC、FVC 因受年龄、性别、身高等因素的影 响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比（A/P）来表示。统 计方法：所有数据均以均数标准差表示。数据用 SSPS 统计软件 包处理，统计结果显著性标准定为 P0.05。 1.2.2 临床症状评定：术后 6h 至术后第 1 天分别观察患者胸闷 、气急、咳嗽、呕吐、呃逆等症状，采用症状自评量表五级评分制 （见表 1） 2进行评分，由护士向患者说明评定的方法，理解后患 者自己独立打分，不带任何诱导和暗示。采用秩和检验方法进行统 计分析，数据用平均秩和表示。 1.3 结果： 全麻上、下腹部手术后 6h 各项呼吸指标比较结果见表 2。从 表 2 看，二组在 PCO2、SaO2 上存在明显差异。由于术后 6h，受 麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患 者所表现的 VC 和 FVC 都比正常预计值有明显的下降，其中，VC 比较有明显差异性。从表 3 看，二组术后胸闷、气促、呕吐、呃逆 症状程度量化比较有明显差异。 2讨论 人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有 关3 。全麻上腹部手术由于手术部位邻近胸腔，创伤刺激、神经反 射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响比较大，会引起不 同程度的限制性通气功能障碍。主要有以下几个影响因素。 2.1 膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部 膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少 500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量 的增高（约 300ml）等都可使胸腔容量缩小 4，导致胸肺顺应性降 低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功 能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液 、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张， 致腹内压增高，膈肌上升。从表 3 看，上腹部比下腹部手术更易引 起呕吐、呃逆的发生，这些因素都会导致肺活量下降，引起限制性 肺功能障碍。从表 2 测定的 VC 看，上腹部比下腹部手术有明显的 下降（P0.05）。 2.2 切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻 醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽， 只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效 呼吸。从表 3 看，上腹部手术更易导致术后胸闷、气促。另外，疼 痛可引起骨骼肌反射性紧张，导致肺胸顺应性下降，肺通气不足， 产生低氧血症5。从表 2 看，上腹部比下腹部手术 SaO2 有明显的 降低，虽然绝对值不是很低，但不加以重视，必然影响呼吸生理功 能。 2.3 神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关 神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配 神经使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋， 从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可 以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍可 表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。 2.4 肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中 心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压可有增高，可增高达 70%之 多，同时，肺静脉压亦可增高，引起肺血流的再分布使肺血液较多 的分布于（通气功能较差的）肺上叶部分，从而形成较明显的分流， 这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一6。 3护理对策 31 重视呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对 性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用 ，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：1）深呼吸运动。鼓励患者 在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞 1-2 秒后缓慢地呼气 ，每日 2-3 次，每次 10 分钟，每分钟 8-12 次。2）有效咳嗽训练。 教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出 呼吸道。3）束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部，松紧适宜 ，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后 切口疼痛引起的低效腹式呼吸。 3.2 加强生命体征监测。术后 6h 内，因患者尚未完全清醒，要 密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度 、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h 内持续心电监护、血 氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避 免加重心肺负荷。 3.3 及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应 性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手 术后病人，常规必须给予吸氧 24h，流量 2-4 升/ 分，具体视情况而 定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停 止时采取间断过渡法直至完全停止。 3.4 采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的医疗体位，特 别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于 腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高 1-2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬 高床头 30-450，使病人处于半卧位或斜坡位。 3.5 减少疼痛刺激反应。在大手术或高危患者，术后疼痛可能导 致功能残气量的明显减少（仅为术前的 25%-50%），刺激呼吸次数 代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可 见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇 痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副 作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用 PCA 泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。 3.6 保持呼吸道通畅。全麻术后，呼吸道分泌物较多，在患者未 完全清醒时，要防止窒息，对大手术患者，床边准备吸引器，及时 吸出分泌物和呕吐物。清醒后，因患者无力咳嗽咳痰，必须采用辅 助的方式：如痰多不易咳出可辅以雾化吸入，用糜蛋白酶 1 支、庆 大霉素 8 万、地塞米松 5mg，氧气雾化，每次 15 分钟，每天二次 ，以稀释痰液，易于咳出。由于手术当天机体应激反应水钠潴留可 以引起血管外肺水的增高，对于老年人心肺功能不全患者，如手术 当天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰发生，并需注意中心静脉 压。 3.7 有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹 部手术，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺 部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，要及时采取 措施，加以制止，如针灸、镇静剂等，否则对呼吸功能影响是很大 的。同时，要合理使用抗菌素，促进腹部和肺部炎症消退。 总之，全身麻醉腹部手术，特别是上腹部手术，对呼吸功能产 生的不良影响，应引起高度重视，我们应遵循预防为主、护患配合、 综合护理的原则，才能最大限度地减少术后呼吸道并发症。 参考文献： 1.谢荣主编麻醉学第 3 版科学出版社 1994.170 2.吴文源，等症状自评