为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务工作“四表一卡”

为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务“四表一卡” 年度 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 2 附件 1 四 川 省 残 疾 人 基 本 状 况 调 查 表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 二 代 残 疾 证 号 户 口 所在地 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 号（组） 农业户： 非农业户： 口 一 代 残 疾 证 号 现 居住 地 邮 编 办 证 状 况 身 份 证 号 出生年 本人联系电话或方式 家 庭 人 数 残 疾 人 数 监 护 人 姓 名 监 护 人 联系电话 家 庭 月 人 均 收 入 （ ） 元 残 疾 类 别 视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重 残 疾 等 级 一级 二级 三级 四级 致 残 原 因 遗传 疾病 意外 其他 婚姻 状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 文 化 程 度 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士 其他 住 房 情 况 有住房 （危房 ） 社 会 保 障 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 教 育 在 读 状 况 生 活 自 理 能 力 托 养 状 况 文 化 体 育 3 享受低 保 月均补差 ( )元 享受五保 集 中 供 养 月 均 ( )元 分 散 供 养 月 均 ( )元 定期接受 救济 月( )元 临时接受 救济 年( )元 城镇职工医保 城镇居民医保 农村合作医保 其他医保 城镇居民基本养老保险 新型农村社会养老保险 城镇职工基本养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 个体户和灵活就业社保 其他类别保险 未参加任何保险 有 劳 动 能 力 ： 有就业愿望： 是否有 工 作 ： 是 是否享受过 农村扶贫帮助： 是 是否接受过 康复服务 是 学前教育 义务教育 高 中 或 中 等 职 业 教 育 高等教育 享 受 扶 残 助 学 金 ： ， 每学期（ ）元 完全自理 基本自理 不能自理 居家托养 年补贴( )元 集中托养： 体育特长 文艺特长 其 他 附件 2 四 川 省 残 疾 人 需 求 情 况 调 查 表 填表时间： 年 月 日 社 会 保 障 需 求 情 况 社会救助需求 1、 城 镇 廉 租 房 经 济 适 用 房 农 村 危 房 改 造 2、 最 低 生 活 保 障 民 政 救 济 五 保 供 养 残 疾 人 紧 急 救 助 金 医 疗 救 助 社 会 保 险 及 补 贴 需 求 城镇居民养老保险及补贴 城镇居民医疗保险及补贴 城镇职工保险及补贴 新型农村社会养老保险 新型农村合作医疗保险 个体户和灵活就业社会保险及补贴 其他社保及补贴 社会福利需求 集中托养 居家托养 机动轮椅车燃油补贴 专 项 服 务 需 求 情 况 康复需求 康复医疗 康复训练与服务 辅助器具 4 功能训练 残疾预防与康复 知识宣传 亲友培训 视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 听力：助听器 人工耳蜗 言语：语言训练器具 会话交流用具 智力：认知图片 认知玩具 启智用具 肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 装配矫形器 假肢安装：上肢 下肢 教育需求 1、学前教育 义务教育 高中（中等）教育 高等教育 2、随班就读 残联学前教育专门机构 特殊教育学校 教育资助需求：（ ）元/年 职业培训需求 职业技能培训 在岗培训 创业培训 职业技能鉴定 其他 无需求 就业需求 按 比 例 就 业 福 利 企 业 集 中 就 业 灵 活 就 业 盲人按摩机构集中就业 个体就业（创业） 1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求：医疗按摩士 医疗按摩师 主治医疗按摩师 副主任医疗按摩师 主任医疗按摩师 2、需要办理医疗机构执业许可证 农村扶贫需求 纳入扶贫部门扶贫对象 加入残疾人扶贫基地 加入互助合作组织 免费提供种畜化肥等生产资料 养殖业池塘圈舍建设补贴 种植业技术培训 养殖业技术培训 发展生产贷款 贴息 文化体育需求 艺术指导老师 活动场地 视听读物 文化用品 参加文艺活动 参加体育项目训练 训练场地 训练器材 参加体育比赛 指导教练 运动级别评定 其他需求 志愿者服务 法律援助 法律救助 家庭无障碍改造 残疾人机动车驾驶 附件 3 年 为 残 疾 人 提 供 “量 体 裁 衣 ”式 个 性 化 服 务 卡 5 说 明 ： “个 性 化 服 务 方 案 ”栏 必 须 清 楚 填 写 扶 持 项 目 名 称 、 扶 持 方 式 ； “落 实 情 况 ”栏 填 写 扶 持 项 目 实 施 时 间 、 扶 持 方 式 、 效 果 。 个性化服务方案 落 实 情 况 方 案 制 定 人 制 定 时 间 满 意 联 系 电 话 残 疾 人 （ 亲 属 ）签 名 基 本 满 意 方 案 未 落 实 原 因 残 疾 人 意 见 不 满 意乡 镇 （ 街 道 ） 意 见 残 疾 人 （ 亲 属 ） 签 名 6 附 件 4 四川省残疾人个性化服务需求情况统计表 社会保障需求情况统计 专项服务需求情况统计（一） 序 号 姓 名 城 镇 廉 租 房 经 济 适 用 房 农 村 危 房 改 造 最 低 生 活 保 障 民 政 救 济 五 保 供 养 残 疾 人 紧 急 救 助 金 医 疗 救 助 城 镇 居 民 养 老 保 险 及 补 贴 城 镇 居 民 医 疗 保 险 及 补 贴 城 镇 职 工 保 险 及 补 贴 新 型 农 村 社 会 养 老 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险 个体 户和 灵活 就业 社保 及补 贴 其 他 社 保 及 补 贴 集 中 托 养 居家 托养 机 动 轮 椅 车 燃 油 补 贴 康复 医疗 康 复 功 能 训 练 残 疾 预 防 与 康 复 知 识 宣 传 亲 友 培 训 助 视 器 盲 杖 盲 人 书 写 用 具 盲 人 报 时 用 具 助 听 器 人 工 耳 蜗 语 言 训 练 器 会 话 交 流 用 具 认 知 图 片 认 知 玩 具 启 智 用 具 生 活 自 助 器 具 辅助 坐、 卧、 翻身、 站立 器具 拐 杖 及 助 行 器 具 轮 椅 防 褥 疮 垫 集 尿 器 具 坐 便 器 具 阅 读 书 写 器 具 装 配 矫 形 器 1 2 3 4 5 转 下 左 专项服务需求情况统计（二） 假肢 安装 学 前 教 育 随 班 就 读 学 前 教 育 残 联 专 门 机 构 义 务 教 育 随 班 就 读 义 务 教 育 特 校 高中 （中 等） 教育 随班 就读 高中 （中 等） 教育 特校 高 等 教 育 职 业 技 能 培 训 在 岗 培 训 创 业 培 训 职 业 技 能 鉴 定 按 比 例 就 业 福 利 企 业 集 中 就 业 灵 活 就 业 盲 人 按 摩 机 构 集 中 就 业 个体 就业 （创 业） 盲 人 医 疗 按 摩 资 格 评 聘 办理 医 疗机 构执 业许 可证 纳 入 扶 贫 部 门 扶 贫 对 象 加 入 扶 贫 基 地 加 入 互 助 合 作 组 织 免 费 提 供 种 畜 化 肥 等 生 产 资 料 养 殖 业 池 塘 圈 舍 建 设 补 贴 种 植 业 技 术 培 训 养 殖 业 技 术 培 训 发 展 生 产 贷 款 贴 息 艺 术 指 导 老 师 活 动 场 地 视 听 读 物 文 化 用 品 参 加 文 艺 活 动 参 加 体 育 项 目 训 练 训练 场地 训 练 器 材 参 加 体 育 比 赛 指 导 教 练 运 动 级 别 评 定 志 愿 者 服 务 法 律 援 助 法 律 救 助 家 庭 无 障 碍 改 造 残 疾 人 机 动 车 驾 驶 接 上 右 备注：请在对应的需求项目下打勾。 7 附 件 5 四川省残疾人个性化服务落实情况统计表 社 会 保 障 落 实 情 况 统 计 专 项 服 务 落 实 情 况 统 计 （一 ） 转 下 左 序 号 姓 名 城 镇 最 低 生 活 保 障 农 村 最 低 生 活 保 障 临 时 救 济 定 期 救 济 专 项 救 助 困 难 职 工 救 助 五 保 供 养 城 镇 职 工 社 会 养 老 保 险 城 镇 职 工 医 疗 保 险 城 镇 职 工 工 伤 保 险 城 镇 职 工 生 育 保 险 城 镇 职 工 失 业 保 险 经 济 实 用 房 廉 租 房 公 共 租 赁 房 限 价 房 棚 户 区 改 造 农 村 危 房 改 造 农 村 贫 困 残 疾 人 危 房 改 造 移 民 搬 迁 房 牧 民 定 居 房 彝 家 新 寨 住 房 建 设 其 他 政 府 补 助 房 集 中 寄 宿 托 养 日 间 照 料 居 家 托 养 新 农 保 机 动 轮 椅 车 燃 油 补 贴 白 内 障 复 明 手 术 人 工 耳 蜗 植 入 手 术 儿 童 肢 残 矫 治 手 术 精 神 病 服 药 精 神 病 住 院 精 神 病 患 者 心 理 服 务 盲 人 定 向 行 走 训 练 聋 儿 助 听 器 验 配 及 语 训 成 年 肢 残 人 康 复 训 练 脑 瘫 康 复 训 练 智 残 儿 童 康 复 训 练 孤 独 症 训 练 残 疾 预 防 与 康 复 知 识 宣 传 亲 友 培 训 助 视 器 盲 杖 盲 人 书 写 用 具 盲 人 报 时 用 具 助 听 器 人 工 耳 蜗 语 言 训 练 器 会 话 交 流 用 具 认 知 图 片 认 知 玩 具 1 2 3 4 5 专项服务落实情况统计（二） 启 智 用 具 生 活 自 助 器 具 辅 助 坐、 卧、 翻 身、 站 立 器 具 拐 杖 及 助 行 器 具 轮 椅 防 褥 疮 垫 集 尿 器 具 坐 便 器 具 阅 读 书 写 器 具 装 配 矫 形 器 假 肢 安 装 转 介 服 务 两 免 一 补 彩 金 助 学 交 行 助 学 中 职 学 费 减 免 生 活 补 助 免 中 职 涉 农 专 业 和 家 困 学 生 学 费 藏 区 9+ 3 免 费 教 育 彝 区 免 费 职 业 教 育 自 强 奖 助 学 金 按 比 例 就 业 福 利 企 业 集 中 就 业 个 体 就 业 （创 业） 扶 持 社 区 就 业 公 益 性 岗 位 灵 活 就 业 开 办 盲 人 按 摩 院 所 盲 人 医 疗 按 摩 专 业 职 务 资 格 办 理 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 纳 入 扶 贫 部 门 扶 贫 对 象 种 植 养 殖 培 训 转 移 就 业 培 训 农 业 生 产 资 料 资 助 小 额 贷 款 贴 息 销 售 渠 道 加 入 互 助