剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断与治疗指南

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会 1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢 痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP ）的概念 【1】 。近 10 余年， 其发病呈上升趋势，较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断 或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂，以致为抢救患者生命 而切除子宫，使患者丧失生育能力，给妇女造成难以估量的健康损 害。如果 CSP 继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍，且有 发生腹腔妊娠的可能 【2】 ，因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当 的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医 学会计划生育分会参考国内外相关文献，制定了“剖宫产子宫切口 瘢痕妊娠诊断与治疗指南” （第一版） ，建议城乡各级提供人工流产 的医院和计划生育技术服务机构参照执行。 一、目标 提高各级医务人员对 CSP 的认识，做到早期发现、诊断 CSP， 及时治疗，降低 CSP 并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避 免再次意外妊娠发生。 为达到上述目标，医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时，需要 做到以下四点： 1.具有可能发生 CSP 的风险意识，掌握诊断 CSP 的基本要点； 2.一旦诊断 CSP，应急诊到有条件的医院住院治疗； 3.根据患者具体病情，选择恰当治疗措施； 4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。 二、CSP 的定义及风险 孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式，是一种特殊的肌层妊娠 【3】 。Vial 等（2000）又提出 CSP 有两种 不同形式，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至 中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地 植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大 【4】 。 三、CSP 的临床病理类型 1.胚胎早期停止发育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕 囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少量 阴道出血而已。 （2）孕囊绒毛剥离：子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒 毛剥离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收 缩不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突 然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。出血局部 淤积：出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加而长 大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。出血流入宫腔：出血向宫 腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产 及葡萄胎等异常。出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈 管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。 2.胚胎继续发育 （1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔 扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期 和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥 离或剥离面大出血等。 四、诊断要点 （一）临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深 浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 （1）正常早孕反应：与正常宫内孕无区别。 （2）阴道出血：患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常 常是就诊的主要症状，可以表现为以下几种不同形式：自然情况 下：阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经样，或突然增 多，或表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至休克。 人工流产手术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控 制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不 断或突然增加。药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少 量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手 术时发生大出血。 （3）伴随症状：大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多， 可出现失血休克症状。 2.体征 大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时，出现相应体征。 （二）辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段，经阴道超 声更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系；经腹部超声 则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度 【5】 ；两 种超声联合检查可以更全面了解病情 【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面 【7】 ： （1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。 （2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。 （3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。 （4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI）显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别 【8】 ，或因胚胎停育而低于正常。临床 上血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查：三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 （三） 、鉴别诊断 1.子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可 以没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子 宫形态正常。 2.宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈 妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局 限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可 见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可 为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层 连续、结构正常。 3.宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有 严重大量出血。B 超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移 至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫 颈内口多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。孕囊 排出后出血即明显减少，腹痛消失，B 超随访子宫很快恢复正常形 态。 4.宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B 超显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可 伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。 5.滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫 可明显增大，软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回 声，部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫 前壁峡部肌层连续， 。 对于胚胎停育、子宫出血，孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误 诊为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移，血 HCG 水平一般较高，且 有上升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定，结合病史以及 检查排出的组织协助诊断。 五、治疗原则 治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。 1.期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈 要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎 盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早 期终止妊娠。 2. 甲氨蝶呤（MTX）治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1）全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算，或按体表面积如 50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血 HCG 下降大于 50%， 停药观察。 (2）局部应用 剂量为 5-50mg 不等，以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3）MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效，但疗期长，并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件 进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超 声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG 水平，以 了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少 甚至消失。血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示 患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法， 同时应注意随时有大出血的可能 【11】 ；应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者， 在血 HCG 下降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术 【12】 ，以 缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTX 有致畸作用，治疗后需停 药数月后方可再次妊娠。 3. 局部穿刺：适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者 【8】 。 以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治 疗 【10】 ；或直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎 停止发育。 4.手术 （1）负压吸宫或刮宫术： 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血， 因此，一旦确定为 CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治疗满意后的病例，可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案，如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管 （18F）子宫插入局部压迫（注入 30-90ml 生理盐水，保留 12-24h） 、 钳夹宫颈（3、6、9、12 点）90旋转宫颈及子宫动脉栓塞等，尽 可能保留子宫。 （2）腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术： 在直视下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。 该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对 于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行 此手术。 （3）子宫动脉栓塞术 【13】 ： 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶 海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合 应用，即术前或术后应用适量的 MTX，以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术，尽量清除胎 囊绒毛，加快病变的吸收。此时手术安全，出血很少，超声监视下 可减少子宫穿孔的危险。 （4）髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎：髂内动脉结扎 有效，但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 （5）子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出 血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措 施。 六、随访 1.患者出院后应定期随访，行超声和血清 HCG 检查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女，告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫 破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女，应立即落实合适的长效的避孕措施。 参考文献 1 Larsen JV, Solomon MH. 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