神经外科护理双语教学查房ppt课件

1 一、病人资料（ Patient Information） 二、主要病情（ The main condition ） 三、 治疗经过（ Treatment course） 四、辅助检查（ Auxiliary examination) 五、护理问题及护理措施（ Nursing problems and Interventions) 六、护理评价（ Nursing evaluation ） 2 科室：神经外科 床号： 16床 姓名：王志强 性别：男 年龄： 80岁 民族：汉 住院号 199489 护理级别：一级护理 文化程度：初中 宗教信仰：无 营养状况：中等 自理能力：轻度依赖 入院诊断：慢性硬膜下血肿 主管医生：宋忠伟 责任护士：张雪 3 Bed 16 ,WangZhiQiang,male,80 years old, Nation of Han, Hospital number is 199489 Nurse level:one level Education level: junior high school Nutritional status: medium Self-care ability: Mild dependence Admission diagnosis: Chronic subdural hematoma Supervisor doctor :Song Zhong Wei Responsible nurse: Zhang Xue 4 主诉：患者因双下肢乏 力半月余，加重 1 天，于 2016年 3月 26日 14： 41步行入院。 既往史：既往身体健康 无食物及药物过敏 史 5 Chief Complaint: The patient was admitted to our hospital because of lower extremity weakness more than half, adding 1 Days, on March 26 2016. Past Health History: healthy,no allergy 6 T36.5 P 69次 /分 R 19次 /分 BP142/79mmHg 患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反 应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力 V 级，双下肢肌力 IV级，双侧巴氏征（ -）。跌倒坠床 危险性评分： 5分，压疮危险性评分： 19分。 7 T:36.5 P: 69 b/m R :19 t/m BP:142/79 mmHg the patient is 58 ,male ; Conscious is aware and listlessnessl. Pupils is equal roundness same size; reaction to light is normal .the neck is resistive.The myodynamia of upper limbs is 5 degree ， While the lower limbs is 4 degree; Bilateral Babinski sign （ -）。 The score of falling out of bed rates is 5， and the pressure ulcer risk score is 19。 8 入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持 续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，每 8 小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化， 每日监测空腹血糖。嘱家属 24小时留陪人，指 导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注 意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑 代谢等药物治疗。 9 入院第四日（ 2016.3.29），于 8： 30去手术室 在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好 各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术 前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮 伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的 过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前 30分钟 按医嘱应用镇静药物等。 手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往 ICU进行过 渡治疗。 10 于 2016.3.30（术后第一日） 10： 40转回我科 继续治疗。 T36.5 P 66次 /分 R 17次 /分 BP107/54mmhg 患者神志清，精神萎靡，呼吸 平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下 引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔 等大等圆，直径 2.5mm，对光反应均灵敏。胃 管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄 色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱 给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续 吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰 护理，口腔护理 bid,持续留置导尿，会阴擦洗 bid。 11 严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬 膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给 予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流 管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防 止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护 胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗 。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分： 10分， 深静脉血栓评分 6分，压床危险性评分： 15分， 误吸窒息评分 5分，非计划拔管评分： 3分，泌尿 系感染评分： 9分。 12 3.31（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦 躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予 停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无 呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色 ，四肢肌力为五级，活动好。医生给予头部切 口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干 燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗 红色血性液 24h约 107ml。静脉药物应用同前。 指导其床上适当功能锻炼。于 9： 27患者排便困 难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于 13 ： 53、 20： 53患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静 、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入 睡。 13 4.1（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命 体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下 引流管通畅，引流出暗红色血性液 24h约 70ml 。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部 CT。 14 + 4.2患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管 ，头部包扎敷料完好，监测血压改为每 4小时一次。 + 4.4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。 + 4.5医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常 。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静 后偶有出现血压偏低 85/45mmhg左右，医生给予停用 奋乃静后，血压维持在 130/80mmhg左右 + 4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生 给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道 ，保持大便通畅，复查头、胸 CT。 15 + 4.7患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和 度监测。改半流质饮食。 + 4.9今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。 + 4.11病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。 + 4.12 病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部 CT。 + 4.10医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每 6小时一次。 16 3.27胸部正侧位：右上肺野结节影、主动 脉迂曲硬化 4.1头部 CT：双侧硬膜下血肿术后改变、 双侧基底节区低密度影，梗死？ 4.6头、胸 CT：双侧硬膜下血肿术后改变 双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双 肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿 17 3.27：钾离子 3.06mmol/l,同型半胱氨酸 21.38umol/l, CRP12.4mg/l,中性粒细胞比率 72.10%， 红细胞计数 3.81 10*12/l,血红蛋白 123g/l, 尿潜血 3+，尿蛋白 3+， RPR阳性 3.28： TPPA阴性 3.31：白细胞计数 10.97 10*9/l,中性粒细胞比率 84.50%， 红细胞计数 2.97 10*12/l,血红蛋白 93g/l, 血沉 79mm/h,PCT0.11ng/ml,pro-bnp1808pg/ml, 总蛋白 57.5g/l,白蛋白 28.5g/l,D-二聚体 2.87mg/l 18 4.3：总蛋白 59.4g/l,白蛋白 31.3g/l,D- 二聚体 3.83mg/l, PCT0.07ng/ml, pro-bnp1220pg/ml,红细胞计数 3.01 10*12/l,血红蛋白 95g/l,血沉 79mm/h 4.9 D-二聚体 3.76mg/l，血沉 105mm/h，白 细胞计数 11.75 10*9/l，中性粒细胞比率 86%，红细胞计数 3.04 10*12/l，血红蛋白 95.0g/l，血栓弹力图实验高， pru- bnp578pg/ml 19 1、焦虑 (anxiety )： 与环境的改变，手术后急于康复有关 (related with the environment changes, anxious to recover after operation ) (1)帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。 (2)经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有 针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。 (3)向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理 、康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。 (4)进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松 。 (5)指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。 20 2、便秘 (constipation)：与术后卧床，肠蠕动较慢、 饮食量较少有关 (related with lying in bed, slow enterokinesia, less diet) (1)合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高 纤维食物的含量和充足的水分摄入。 (2)进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺 激肠蠕动，帮助排便。 (3)遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。 (4)使用简易通便剂，常用的是开塞露。 (5)必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的 颜色、性质和量 21 + 3、有坠床的风险（ Risk of falling out of bed) ：与患者烦躁有关 (related with the irritability of patient ) (1)正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预 防 (2)上床档，上约束带， 24小时留陪人，告知患者家属看护的重要 性，积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员 (3)每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤 其观察患者用药后的反应 (4)外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告 知服务队注意事项 22 4、营养失调（ Malnutrition ） ： 低于机体需要量（ Less than body requirements ）与术后进食量 少有关（ related with eating less） (1)鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素 、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。 鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。 (2)遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养 23 5、有脱管的危险（ Risk of pipe removal ）：与患者烦 躁、治疗依从性差有关（ related with the restlessness of patient , and poor treatment compliance ） （ 1）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家 属保持引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。 （ 2）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿 管固定于气囊和大腿内侧处。 （ 3）护士应加强巡视，尤其晚夜班。 （ 4）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患 者及家属做好解释工作 24 6.有皮肤完整性受损的危险 (Risk of skin integrity):与长 期卧床、上约束带有关 (related with bedridden, the restraint strap) （ 1）正确评估其危险因素，及早预防 （ 2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及 时更换床单和衣物 （ 3）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每 2小时协助 患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻 身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤 (4). 注意肢体约束处的皮肤，每 2小时松开约束带观察并按摩 皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫 (5).每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环 (6).加强营养，提高抵抗力 25 7、潜在并发症 (Potential complications): 尿路感染 (urinary tract infection ) （ 1)保持尿道口清洁，每日行会阴护理二次，定期更换导尿 管和引流袋，严