医疗、护理、药事管理制度

目 录 一、医疗管理制度(5) 、保护性医疗制度(6) 、医疗请示报告制度(7) 、查房制度(8) 、医嘱制度(10) 、处方制度 (12) 、会诊制度 (14) 、病历书写制度 (18) 、重危患者抢救制度(24) 、值班、交接班制度(26) 、转院、转科制度(28) 、出、入院制度(29) 、病例讨论制度(30) 、查对制度(32) 、门、急诊首诊负责制度 (35) 、急诊抢救室工作制度(36) 、急诊、观察室工作制度(37) 、手术室工作制度(38) 、手术过程查对制度(40) 、手术审批制度(41) 、手术室接送病人制度(42) 二、护理部管理制度(43) 、护士长查房制度(44) 、护理文件书写制度(45) 、查对制度(47) 、执行医嘱制度(49) 、值班交接班制度(50) 、注射室工作制度(51) 、门诊护理管理制度(52) 、手术过程查对制度(53) 、急诊科护理工作制度(54) 、各级护理人员业务考核制度(56) 、护理安全管理制度(57) 3 、护理部工作制度(58) 、护理部会议制度(59) 、护理差错、事故登记报告处理制度(60) 、护理查房制度(61) 、护理人员继续教育制度(62) 、护理工作制度及分级护理制度(65) 、病区工作座谈会制度(67) 、病员入、出院护理及卫生室宣教制度(68) 、病房管理制度(69) 、手术室消毒隔离制度(70) 、消毒供应室工作制度(72) 、治疗室制度(75) 、手术室工作制度(76) 、手术室接送病人制度(78) 、门诊部消毒隔离制度(79) 、监护病房工作制度(81) 、抢救室工作制度(82) 、换药室制度(83) 三、药事管理制度 (84) 、有效期药品管理制度(85) 、药品质量监督制度(86) 、药品采购制度(87) 、药品验收入库制度(89) 、发放核对制度(91) 、西药房工作制度(92) 、中药房工作制度(93) 、药库工作制度(94) 、煎药室工作制度(95) 、毒性药品管理品种(96) 、特殊药品管理制度 (97) 、中西药房主任职责 (98) 、药品采购人员职责(99) 、药品仓库保管员职责(100) 5 医 疗 管 理 制 度 保护性医疗制度 1、对病人态度和蔼，提倡礼貌用语，避免不良的精神刺激。 2、有关病情变化、预后不良的情况，不要直接告诉病人，应 由负责医师作介绍，并向病人家属和组织上解释清楚。 3、禁止对病员谈及医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造 成病人的不信任感。 4、对危重、痛苦呻吟、病情恶化的病人，有条件时应分别安 置，以免对其他病人产生恶性刺激。 5、不得将病历及会诊记录交给病人。如病人需要作检查或会 诊时，必须有医护人员陪同。 6、病人死亡后，应立即对其尸体进行料理并送往太平间，不 得在病房停留过久。 7 医疗请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须 动员全院力量抢救的病员； 2、凡有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的 新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用； 3、紧急手术而病员单位的领导和家属不在； 4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药 品，发现成批药品变质； 5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员； 6、各级医师因公出差、院外会诊及接受院外会诊； 7、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书， 一式三份，一份报医务科，一份给病人家属，一份附病历存档， 再病危时不需再报。 查房制度 1、科主任、主任医师查房每周 12 次，应有主治医师、住院 医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑 难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理 质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的 示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解 生活和一般状况，并全面查体。 2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括： 系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检 查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治 疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、 转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求 的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 9 3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查 所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上 级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都得要重点巡 视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。 检查当天医嘱招待情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的 膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 4、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室 负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病 区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施， 并督促、检查落实情况。 5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理 查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 医嘱制度 1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清 楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取 消” ，临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。 2、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明 时间。 3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护 理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下 达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医 师要及时补记医嘱。 5、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。 6、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长 11 总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名 护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并 且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。 8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护 士值班记录上标明。 9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在 抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予 临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。 处方制度 1、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查， 报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新 毕业及进修医师（士）一般工作三个月以上，根据实情况，亦可 照此办理。 2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更 改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理 制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职 称或从事临床工作 57 年以上的医师（士） ，经院长批准，可授 予麻醉药处方权。 、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发 药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者， 药剂人员有权拒绝发药。 13 、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况 可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对 照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权 的处方或不合格处方应拒发药并予登记。 、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清 楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁 文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省 厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必 须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可 用通用名。 0、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g） 、 毫克（mg） 、毫升（ml） 、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂， 以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和 （或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度， 以瓶为单位，标明数量。 、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处 方保存五年，到期请示院长批准销毁。 、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上 预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。 、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于 违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节 严重者，应报告医务科检查处理。 会诊制度 、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主 治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员 参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时， 由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会 诊记录。 、科间会诊 （）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年 资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被 邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病 历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科 15 病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见， 以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊 单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申 请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在 24 小时内完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见， 共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以 对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检 查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病 情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出 具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许 推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急 症例外） 。 、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人， 由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在 特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会 诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请 有关医师参加。一般应提前 12 天将病情摘要、会诊目的及邀请 会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人 员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告 病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊 确定的诊疗方案。 、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主 任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联 系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。 会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情， 分管住院医师作会诊记录。 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信 前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要 求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 、外出会诊 外院邀请本院会诊根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专 17 长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报， 认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄 弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗 疏作风，防止不良倾向。 、会诊时应注意的问题 （）会诊科应严格掌握会诊指征 （）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。 经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充 分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问 题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要 进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立 思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 （）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径 邀请的各种会诊要求。 病历书写制度 、病历书写的一般要求： （） 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹 清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过 敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译 名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊 断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 19 （）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符 号。 （）日期和时间写作举例 1989.7.30.420/am 或 5pm。 （）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检 查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出 中医特色。 、门诊病历书写要求： （） 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄） 、职业、 籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、 各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需 记载于病历上，由医师签全名。 （）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全 面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 （）重要检查化验结果应记入病历。 （）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写 上“同上”或“同前” 。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科 会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、 日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成” 字。 （）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容， 医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 （）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在 病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 、急诊病历书写要求，原则上与门诊病历相同，但应突出以 下几点： （）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时祥至时、 分。 （）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （）危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师 的会诊或转接等内容。 （）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢 救边观察记录，以不延误抢救为前提。 、住院病历（完整病历）书写要求： （）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进 修医师书写。 21 （）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性 别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、即往 史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检 查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全 名。 （）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须 在病人入院后 24 小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病 程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前 应写详细病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员 时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在 住院医师指导下进行。 （）住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅，做必要的 修改和补充。修改住院病历因应用红墨水。修改后，修改者用红 墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 、入院记录书写要求： （）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相 同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 （）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入 院后 24 小时内完成。 （）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、 家族史及体格检查中与本病无关的资料要适当简化，但与诊断及 鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： （）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住 院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写 再次入院记录。 （）因新发疾病而再次住院不能写再次入院病历和记录，应 按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断 列入既往史中。 （）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院 后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往 史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 （）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出， 并置于再次入院记录之后。 （）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院 病历和入院记录。 、表格式病历的书写要求与格式： （）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表 23 格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 （）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 、病历中其他记录的书写要求： （）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完 成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征， 实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病 情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征） 、上 级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检 查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改 及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。 病程记录由经治医师记录，一般病人每 12 天记录一次，慢性患 者可 3 天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 （） 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、 术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （） 凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写 出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 （）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较 为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签 字，报医务科或业务副院长批准。 （）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括 病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效 果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写， 并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容 除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原 因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做 尸检的病例应详细的书写尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详 细的死亡讨论。 （）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和 治疗内容。 重危患者抢救制度 、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医 师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时， 由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正 （副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的 25 病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科 室共同进行抢救工作。 、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分 秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉 及到法律纠纷的，要报告有关部门。 、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作， 各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人 有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以 口头医嘱形式直接执行。 、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和 病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医 师核对药品后执行，防止发生差错事故。 、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对 病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人 核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补 充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 、安排有权威的专门队员及时向病员家属或单位讲明病情及 预后，以期取得家属或单位的配合。 、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领 导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科 医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好 抢救的后勤工作。 、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务 后勤科室应保证水、电、气等供应。 各科室每日须留 12 张床位，以备急、重症病人入院治 疗、抢救时使用。 值班、交接班制度 、医师值班、交接班制度 （）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应 由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第 三线值班。 27 （）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗 工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班 簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记录于病程记 录，并同时重点扼要记入交班簿。 （）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写， 如需急救或急诊手术来不及书写病历时，应记录首次病程记录， 然后根据时间情况补写病历。 （）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医 疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 （）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人 顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后 方可调换。 （）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向， 当护理人员请叫时立即前往诊视。 （）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特 殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 （）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或 主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工 作。 （0）值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪 伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 （1）值班医师负责值班室的清扫。 、有关科室值班、交接班制度 （）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提 前 15 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。 （）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。 （）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利 进行。 （）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向， 以便寻找，避免影响工作。 转院、转科制度 、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论 或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工 需职工保健科同意） ，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 29 、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意 见，经院长或业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病不 得转外省治疗。 、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病 情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要 随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结， 退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医 嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出 科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转 入记录，并及时进行检查治疗。 出、入院制度 、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院门诊医师与住 院处病房联系，有床后才签证收入。病人持住院证、门诊病历到 住院处办理住院手续。 、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后， 医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。 、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补 办手续。 、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。 、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病 情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有 关事宜。 、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出 具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办 理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回 病员住院期间所用医院的物品。 、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预 后，医院概不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回 或由医院送回。 病例讨论制度 、临床病例（临床病理）讨论 （）应选择适当的在院或已出院（或死亡的）病例举行定期 或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 31 （）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以 几科联合举行，若与病理科联合举行时，则称“临床病理讨论会” 。 （）每次医院举行临床病例（临床病理）讨论会时，必须做 好准备，经治科室将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要， 事先应发给参加讨论的人员，做发言准备。 （）开会时由经治科的主任或主任医师主持，介绍及解答有 关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院 医师报告） ，会议结束时凡主持人作总结。 （）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，并将其全部或 摘要归入病历内。 、疑难病例讨论会由科主任或主任医师主持，有关人员参加， 认真进行讨论，尽时明确诊断，提出治疗方案。 、对重大、疑难、新开展的手术，必须举行术前病例讨论后， 由科主任或主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士 及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等， 并将讨论情况记入病历。也要对一般手术进行相应讨论。 、凡死亡病例讨论会，一般应在死亡后一周内召开，特殊病 例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后进行（不迟于二周） ， 由科主任主持，医师、护士及有关人员参加，必要医务科派人参 加，讨论意见应记入病历。 查对制度 、临床科室 （）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、 33 床号。 （）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、 注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、 剂量、浓度、时间、用法、药物反应。 （）清点药品时和使用药品前，要检查质量标签、失效期 和批号，如不符合要求，不得使用。 （）给药前，注意询问有无过敏史；使用精神药品、麻醉 药品及医疗用毒性药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无 变质，瓶口有无松动、裂缝；若给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （）输血前，须经两人查对，无误后方可输入。输血时须 严密观察，以确保安全。 （）抢救病人及手术过程中使用药物，须经执行护士、医 师或术者共同检查、核对药名、剂量、浓度后方可使用，其安瓿 等窗口留存，以便术后或病情缓解后再核对。 、药房 （）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （）发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方内容是 否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无 变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。 、检验科 （）采标本时，查对科别、床号、姓名、检验项目。 （）收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、联号、 标本数量和质量。 （）检验时，查对项目、试剂、化验单与标本是否相符。 （）检验后，查对目的、结果。 （）发报告时，查对科别、病房。 （）血型鉴定和交叉配血试验，双人工作时要双查双鉴， 一人工作时要重做一次。 （）发血时，要与取血人共同查对床号、科别、姓名、血 型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 、放射科 （）检查时，查对科别、病房、姓名、部位、目的。 （）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、 角度、剂量。 （）发报告时，查对科别、病房。 、理疗科及针灸科 35 （）作各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、 剂量、时间。 （）低频治疗时，查对极性、电流量和次数。 （）高频治疗时，查对体表、体内有无金属异物。 （）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针 数有无断针。 、特殊检查科室（心电图、脑电图、超声波） （）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （）发报告时，查对科室、病房、病人姓名。 其他科室亦根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 门、急诊首诊负责制 、门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不 得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格 检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊 科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请 有关科室会诊。严禁相互推诿。 、急诊首诊负责制 （）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护 士通知有关科室值班医师。 （）重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行 一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后， 向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发 生问题，由首诊医师负责。 （）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医 师首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即 调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后， 以其中职称最高者负责组织抢救。 急诊抢救室工作制度 37 、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用（尤其 抢救室） 。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢 救病人的使用。 、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并 有明显标记，不准任意挪用或外借。 、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补 充，放回原处，以备再用。 、每日核对一次物品、班班交接，做到帐物相符。 、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 、每周须彻底清扫、消毒一次，室外内禁止吸烟。 、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程 序，进行工作。 、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。 急诊观察室工作制度 、因病情需要，可在急诊科观察短期观察病人（包括病情复 杂难以确诊，可需入院诊治而暂无床又不能转出者） 。 、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时 填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。 、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治 医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。 、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视病人病情、输液、 给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并随时记录。 、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外） 。 、留观察时间一般不超过 3 天，最多不超过 1 周。 手术室工作制度 39 1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃 静和整洁。进手术室时必须穿专用鞋、隔离衣及戴口罩、帽子。 2、进手术室见习、参观，二人以下须经科室负责人和手术室 护士长同意；三人以上的须报医务科并经业务副院长批准。参观 或见习手术者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及 出入。 3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，并放 在固定位置。经常检查各项急诊手术的全套器材、电器和蒸汽设 备，以保证手术的正常进行。手术的器械一般不得外借，外借时， 须经手术室护士长的同意。麻醉药和剧毒药应有明显的标记，加 锁专人保管，根据医嘱并经仔细查对方可使用。 4、应分室进行无菌手术与有菌手术，先做无菌手术，后做有 菌手术。手术前后手术室护士应详细清点登记手术器械、敷料等、 并应及时收拾干净被血污染的器械和敷料。 5、在夜间假日应设有专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。 7、协同有关科室研究感染原因，加强感染监控。 8、手术室需每周彻底清扫一次，每月做细菌培养一次（包括 空气、洗过的手、消毒液、物品） 。 9、负责保存和送检手术采集的标本。 10、手术通知单原则上应按手术日期要求于术前一日交手术室 以便准备，急诊手术通知须经主治或值班医师签字。 11、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、 手术名称和部位，防止差错。 41 手术过程查对制度 1、巡回护士应认真查对病人的科别、床号、姓名、性别、年 龄、诊断及手术名称、手术部位、病历、患者的药物过敏试验及 过敏史，以免发生差错。 2、凡进胸、腹腔及手术切口较深的手术，器械、缝针、线圈 及纱布、敷料等均由洗手和巡回护士二人共同清点填写在器械清 点单上，上台前点，关胸腹前点，关胸腹后点。洗手护士下台将 纱布器械自对一遍，以免遗留体腔及器械丢失。 3、交接班时，应由洗手、巡回、接班者同点物品、器械、纱 布等。交接分明。 4、术中手术台上下来的任何污物、未经清点，查对，不得擅 自倒，以便术毕时的清点查对。 5、给病人输液，要检查液体的名称、有效期、看清瓶内有无 混浊、变质现象、有无裂缝等。 6、术时，用药需二人核对，台下用药和麻醉医师核对，台上 用药洗手巡回护士二人核对，抢救病人时口头医嘱，须重复一遍， 经二人核对后执行。 7、输血应由二人共同核对并签字方可输入。 手术审批制度 、一般手术，如阑尾切除术、斜疝修补术、单纯乳房切除术、 闭塞性胸腔引流、膀胱结石取出、鞘膜积液、一般四肢手术（不 包括截肢） 、诊断性穿刺及内窥镜检查等由科主任批准，由有一定 经验的医师担任手术者（低年资医师担任手术者必须在主治医师 或科主任的指导下进行） 。 、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的 矫形术及移植手术等可能导致病人残废者，应经医各科科主任或 业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导 手术。 、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重 又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师 担任，同时报医务科和业务院长批准。 、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手 术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并 报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。 43 手术室接送病人制度 1、术前半小时接病人入手术室。 2、接病人时，必须严格执行查对制度。 3、通知病区当班护士和主管医生，注射完术前药，做好术前 所必须的治疗及准备工作，更换病人衣裤，并携带病历及 X 光片 等。进入指定的手术间。 4、严禁病人携带贵重物品（手表、金银首饰、钱）入手术室， 贵重物品及手术不需要的物品交由家属保管；若无家属在侧，交 病区护士长保管。 5、接送病人最好用推车接送，尽量不让病人自走，护送途中， 应注意保暖和安全。 6、根据病情接病人入手术室时，对神智不清及小患者，应及 时通知巡回护士和麻醉医师入手术间。 7、全麻和危重病人应由麻醉师和手术医生陪同护送，神经阻 滞麻醉，应由麻醉师陪同护送。 8、接送患儿时，一车不得同时运载两人，以防止差错和堕床。 护 理 部 管 理 制 45 度 护士长夜查房制度 （一）为了保证夜间护理工作的正常运行，提高我院的护理质 量，及时解决临床各科室护理工作中的问题和困难，护理部组织 全院护士长参加夜查房，负责全院夜间护理工作的组织管理，督 促检查岗位职责的执行情况，使护理指挥系统发挥连续管理作用。 （二）夜班护士长职责： 1、负责对夜间护理工作的组织领导。 2、掌握全院病危、急诊、新入院、手术后等病人的病情及 护理，解决夜间护理工作中的疑难复杂问题。 3、督促检查夜班护理人员的岗位责任制落实情况。 4、检查夜间的治疗准备工作及技术操作规程，并了解熟练 程度。 5、了解全院各科护理工作量及护士长工作管理和安排情 况。 6、通过提问，了解各科护士的基础理论、基本操作能力以 及无菌观念。 7、检查夜间护理人员的服务态度，病区环境、抢救物品及 药品的准备，陪护及作息制度执行情况。 8、检查各病区的安全措施及其落实情况。 （三）每次夜查房写出书面值班报告，护理部及时进行阶段总 结，表扬先进，批评落后。 护理文件书写制度 1、各种表格顶栏必须填写完整。 2、字迹清晰、整齐、不得任意涂改、撕毁。 3、文字简明扼要，语句通顺，使用医学术语。 4、记录内容必须真实、具体、及时、准确。 5、各项记录应有完整的日期，按年、月、日方式填写， ，时间 按 24 小时计算。 6、签字不得潦草，必须签全名。 7、体温单 （1） 在指定位置，用规定颜色的笔填写表内各项。 （2） 体温、脉搏的描绘要点圆、线直，标记清楚。 （3） 各种皮示结果必须标注清楚。 8、所有医嘱必须待处理后方可抄入病历的医嘱单，未字执行 者不可预先抄录。 47 9、医嘱本 （1）处理医嘱时要思想集中，掌握先急后缓，先执行后抄 写的原则。 （2）执行医嘱须及时、执行者与核对者均需签名以示负责。 （3）执行医嘱后，转抄至医嘱单上时，要及时打勾，以防 重复执行。 10、护理记录单 （1）按表格记录病员的生命体征、饮食、大小便、病情变 化、治疗等。 （2）白班护士用蓝笔记录，夜班护士用红笔记录。 11、护士交班报告 （1）书写报告前，必须巡视病房，了解病员情况，病情变 化等。 （2）白班护士用蓝笔写，夜班护士用红笔书写。 查对制度 1、临床科室 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、 处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药 名、剂量、浓度、时间用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和 批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用精神药品、麻醉药品 及医疗用毒性药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌 输血前，需经两人查对，准确无误，方可输入；输血时须 注意观察，保证安全。输血后，血袋需保留 24 小时以备查注。 49 2、手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、 术前用药。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻 醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和关腹缝合前清点 核对所有敷料和器械数。 3、供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 执行医嘱制度 1、要按时执行医嘱，执行后必须签名并注明时间。转抄和整 理必须准确，不得涂改。 2、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除在抢救或手术 中，不得下达口头医嘱。若在紧急情况下下达口头医嘱，护士需 复诵一遍，医师要及时补记医嘱。 3、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转 抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别 转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记 录上注明。 51 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。在抢救 危重病员而医师又不在的紧急情况下，护士可针对病情临时给予 必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。 值班交接制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和 护士长安排，做好病员的护理工作。 2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重 点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 3、病房应建立日夜班交班簿和医院用品损坏、遗失登记簿。 交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术及危重人数； 新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱执行情况；送留各 种检验标本数目；常用医疗用毒性药品、急救药品和其它医疗器 械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿、登记簿，向接班 交清楚后方可下班。 4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员、新病员的 病情以及与护理有关的事项。 5、早晚交班时，日、夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员 动态，然后由护士长或主班护士带领，重点巡视病员并作床前交 班。交班者应给下一班备好必需用品，以减少接班人的忙乱。 注射室工作制度 1、对各种注射应按注射单和医嘱执行。对易致过敏的药物， 必须按规定作过敏试验。 2、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。 3、密切观察注射