原发性高血压病的治疗新进展

原发性高血压病的治疗新进展 大多病人应采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果及较少副作用，也有直 接小剂量的联合用药，或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。 一、非药物治疗 适合于各型高血压，尤其是对轻型者，单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。 （一）限制钠摄入 以中度限制钠摄入为宜，食盐 6g/d 左右为宜，目前我国人民食盐摄入量多在 1015g/d。低钠饮食不仅能使血压有所下降，还有助于增强利尿剂的降压效应和减少利尿 剂所致的钾丢失。 （二）减轻体重 降低每日热量的摄入，辅以适当的体育活动。同时限钠降压效果更为明显。 （三）运动 进行体育活动，如跑步、行走、游泳时，收缩压升高并伴有心排血量和心率增加幅度减 少。太极拳和其他传统自身锻炼的运动量较小，降压作用不明显，但使交感神经活性降低而 受益。 （四）气功及其他生物行为方法 二、药物治疗 （一）药物治疗原则 现代药物治疗的原则：是“最低剂量，合理联合，换药，长效” 1、最低剂量：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血 压控制且没有副反应时，可增加药物的剂量。 2、合理联合：使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，同时减少副反应。 3、换药：如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有副反应时，应改用第二类药物， 而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。 4、长效：采用长作用药物，一日一剂，提供 24 小时持续效果。可改善治疗依从性，平 稳降低血压，减少靶器官损害。 2 （二）降压治疗的目标： 1、将血压降至理想水平: 高血压患者：1g/d 者： 80 次/分)的中青年患 者或合并心绞痛时。-受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病(包括心性猝死) 的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头 痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。 -受体阻滞剂对抗儿茶酚胺类物质，降 3 低心率，减轻心血管张力，从而降低收缩压，对高动力状态疗效更佳。但因其潜在的负性变 时变力作用可降低心排出量，周围阻力不变或增加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影 响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并升高血中低密度脂蛋白和甘油三酯， 影响糖耐量，且随年龄增长人体内 -受体数目减少，对 -受体阻滞剂的敏感性降低，故 对老年 ISH 降压效果远不如对年轻高血压患者。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周 围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。-受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫 苯卓类钙通道阻滞剂合用。对于长期使用 -受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血 压反跳发生“停药综合征”。 目前临床上应用有十余种制剂，其中具有 1选择性作用的阿替洛尔（atenolol）、美 托洛尔（metoprolol）及比索洛尔（Bisoprolol)等，因对 2受体阻滞不明显而对支气管 收缩和外周血管收缩较轻，比较适合于长期使用，剂量分别为阿替洛尔 12.5-50mg 日服 12 次、美托洛尔 25100mg 日服 2 次及比索洛尔 2.55mg 日服 1 次。 3、钙通道阻滞剂(CCB) 钙通道阻滞剂主要是通过 Ca2+内流和细胞内 Ca2+移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收 缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。 钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响,可用于各种程度高血压，尤其老年人高血 压或合并稳定型心绞痛时。 由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用, 心功能不全尤其是收缩功能不全者应慎用或不用； 硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速者；维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故 不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与 受体阻滞剂联用，以免导致严重心动过 缓和心肌收缩力降低。 CCB 有二氢吡啶类以硝苯地平（nifedipine）为代表，苯烷胺类以维拉帕米 （verapamil）为代表, 硫苯卓类地尔硫卓（diltiazem）为代表，新近有较多的二氢吡啶类 制剂陆续用于临床。如尼群地平（ditrendipine），尼卡地平（nicardipine），尼莫地平 （nimodipine），非洛地平（felodipine），氨氯地平（amlodipine）等，其中非洛地平、 氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等具有作用时间长，对外周血管作用较明显等 优点。 硝苯地平剂量每日 1560mg，分 3 次服用，维拉帕米 120360mg 分 3 次服用，地尔硫 卓 90180mg 分 3 次服用，非洛地平 5mg，日服 1 次，氨氯地平 510mg，日服 1 次，硝苯 地平控释片 30mg，日服 1 次，维拉帕米缓释片 120240mg，日服 1 次，或 120mg，日服 2 次。 4 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI 的作用机制为 作用于肾素-血管紧张素系统，减少 Ang的生成：使血管舒张，对动、静脉均有舒 张作用，降低外周血管阻力, 扩张肾脏的出球小动脉，降低肾小球滤过压; 抑制交感神经递 质的释放；减少醛固酮和内皮素等缩血管活性物质的生成或释放，促进钠和水的排出；减弱 或可逆转对心血管的促肥大和增生作用。以上均有利于缓解和防治高血压、心力衰竭和心血 管的重构，从而对血管、心、脑及肾脏均有保护作用。 作用于激肽酶-激肽系统, 阻止缓激肽的降解，从而增强缓激肽的作用, 缓激肽可使 具有扩张血管作用的前列腺素 PGI2 和 NO 合成增多。 抗氧化和抗自由基损伤作用，从而对抗自由基对心脏和血管的损伤作用，保护血管 内皮细胞功能。 ACEI 适应于各类原发性高血压；高血压合并心衰患者；肾移植后高血压。ACEI 的优点 为对左心室肥厚逆转和改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性作用较其他降压药物为强。 ACEI 长期用药，严重的不良反应罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，但应 注意在血浆肾素活性增高的病人，首剂 ACEI 可能引起低血压，对同时使用其他抗高血压药 物或心衰患者应从小剂量开始；约 5-20的患者出现干咳，一旦停药，几天内咳嗽消失。 可能与肺内缓激肽、P 物质和/（或）前列腺素增多所致；在肾功能不全或同时服用保钾利 尿剂、 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药物、补钾患者，有可能引起高血钾。偶见斑状丘疹、 味觉障碍、中性粒细胞减少、血管神经性水肿。 禁忌证为对本药过敏者；双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；血液或骨髓疾患；活动 性肝炎或肝病；高钾血症和严重肾功能损害；妊娠初期。 常用制剂有卡托普利（captopril）12.525mg，日服 2 次或 3 次；依那普利 （enalapirl）2.510mg，日服 2 次；培哚普利（perindopril）48mg 日服 1 次；苯那普 利（benazepril）10mg 日服 1 次；福辛普利（monopril）10mg 日服 1 次；西拉普利 （cilazapril）2.5mg 日服 1 次等。 5.血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 此类药直接作用于 AT1 受体，拮抗 Ang的升压作用，因而抑制 Ang的作用更完全更 彻底。适用和禁用对象与 ACEI 相同。目前主要用于有 ACEI 适应征又不能耐受其副作用的病 人。 常用药物有缬沙坦(valsartan)80160mg 日服 1 次，氯沙坦(losartan) 50100mg 日 服 1 次。 5 6. 1受体阻滞剂 选择性阻滞突触后 1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌 唑嗪（prazosin），剂量 0.5mg 日服 2 次，可逐渐加大至每次 5mg。新型制剂为特拉唑嗪 （terazosin）口服 1mg/次，日服 1 次，随血压增加剂量，可用 24mg/日；多沙唑嗪 （doxazosin）口服 14mg/次，日服 1 次，维持量 24mg/d。这类药的主要优点为可以使 血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要副作用为直立性低血压。 表 1 各类降高血压药物的选择建议 药物种类 适应证 禁忌证 注意、限制使用 利尿剂 心力衰竭 老年病人 收缩期高血压 痛风 糖尿病 高脂血症 性功能活跃的年轻男性 妊娠 受体阻滞 剂 心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 妊娠 哮喘及慢性阻塞性肺 病 周围血管病 心脏传导阻滞 高甘油三酯血症 胰岛素依赖性糖尿病 运动员及体力劳动者 ACEI ARB 心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋白尿 妊娠 双侧肾动脉狭窄 钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病 收缩期高血压 糖耐量降低 妊娠 充血性心衰 (维拉帕米及地尔硫卓禁用 或慎用) 受体阻滞 剂 前列腺肥大 糖耐量低 直立性低血压 6 三、联合用药概况 单一用药有效率对轻度高血压病仅为 5060，一般加大剂量可以提高降压疗效， 但也加重不良反应，因此，大多病人应采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果 及较少副作用，也有直接小剂量的联合用药或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。 （一）两种药物合用 1、利尿剂加 ACEI 或 ARB：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，可增强这两类药对 RAS 的阻断作用。此外，ACEI 可防止由于利尿剂或心衰所致电解质丢失如低钾、低镁等不良 反应。此类药物对血尿酸有一过性排出增加，血钾稍上升，因此，与小剂量利尿剂合用是较 好的配伍。 2、利尿剂与 阻滞剂和（或） 阻滞剂合用：利尿剂增快心率作用可被 阻滞剂抵 消；而 阻滞剂和（或） 阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管 作用上，噻嗪类利尿剂可使 阻滞剂的缩血管作用抵消，而使 阻滞剂的扩血管作用更强。 3、CCB 加 ACEI 或 ARB：在扩血管方面，CCB 有直接扩张动脉作用，而 ACEI 或 ARB 通过 阻断 RAS 降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于 ACEI 或 ARB 有扩静 脉作用，尚可抵消双氢吡啶类 CCB 常见的踝部水肿副作用。 4、双氢吡啶与非双氢吡啶类 CCB 合用：由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通 道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙 内流，产生协同降压作用。 5、双氢吡啶类 CCB 与 阻滞剂合用： 阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量（CO） 及心率的作用被双氢吡啶类 CCB 扩血管及轻度增加 CO 作用所抵消，降压作用加强。 （二）两种以上药物合用 1、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+ 阻滞剂有协同作用。 2、CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂： CCB+噻嗪类利尿剂虽无协同作用，但加入 ACEI 阻断 RAS 后可使三药起协同作用。 3、ACEI/ARB+CCB+利尿剂+ 受体阻滞剂：是治疗顽固性高血压病用药组合之一。 （三）可能不适当的降压组合 1、双氢吡啶类 CCB 和利尿剂：双氢吡啶类 CCB 在高钠状态时降压作用更强。当与利尿 剂同服时，尤其在先用 CCB 的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是