城镇居民基本医疗保险高级统筹

城镇居民基本医疗保险市级统筹 政 策 宣 传 一、城镇居民基本医疗保险市级统筹工作实施时间和工作目标 我县自 2007 年 7 月启动实施城镇居民基本医疗保险工作以来，覆盖全县城镇居民的医 疗保障网络逐步建立健全。从 2012 年 1 月 1 日起，为全面落实吉安市人民政府办公室关 于印发吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法三个通知(吉府办发201121 号)文件 精神，进一步保障和提高全县广大城镇居民基本医疗保险参保人员的医疗保障待遇，我县 将严格按照“覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统 一、信息系统统一”的市级统筹方案要求，执行各项城镇居民基本医疗保险政策。 二、城镇居民基本医疗保险适应人员类别和缴费标准 适应范围和对象：凡未纳入我县城镇职工基本医疗保险范围的城镇户籍居民和城镇规 划区域内被征地农民。 参保居民分成年人和未成年人。其中成年人指年龄在 18 周岁以上(含 18 周岁)的城镇 居民。未成年人指年龄在 18 周岁以下的少年儿童，或年龄在 18 周岁以上但仍在全日制学 校就读的学生。 参保形式：以户为单位参保。 城镇居民基本医疗保险参保费用征缴标准(2012 年度) 城镇居民基本医疗保险年缴费标准（元/人） 城镇居民大病(补充)医疗保险年缴费标准 (元/人) 参保对象 合计 个人缴费 政府补助 个人缴费 成年居民 320 120 200 20 未成年居民 250 50 200 20 城镇低保人员 个人不缴费，全部由财政负担 20 三、城镇居民基本医疗保险参保办理程序： 以户为单位办理参保，参保人员参加城镇居民基本医疗保险需携带户口本原件（每页 复印件 2 份） 、近期 1 寸彩照 2 张（城市低保对象需提供低保证原件及每页复印件 2 份、18 周岁以上学生需提供在校学生证明及复印件 2 份）到各乡镇劳动保障事务所直接办理，平 都镇户口人员也可直接到县医疗保险局办理，参保人员办理参保手续后，由县医疗保险局 发给医疗保险证，参保缴费后次日起享受相关医疗保险待遇。 新生儿参加城镇居民基本医疗保险不实行等待期，新生儿出生之日起视同参加城镇居 民基本医疗保险，但需在出生后 3 个月之内补办申报缴费手续，逾期未补办申报缴费手续 的视为未参保人员。 补缴规定：根据安福县人民政府关于进一步完善安福县城镇基本医疗保险政策的通知 （安府办字201021 号）文件要求，从 2010 年度起全县城镇居民新参加城镇居民基本医 疗保险（除当年度新生、户口新迁入人员外） ，均需从 2009 年起补缴当年度城镇居民医保 参保费用个人缴费部分，补缴期间只享受当年度个人帐户待遇，住院医药费不予报销。 四、城镇居民基本医疗保险和大病补充保险待遇标准 门诊：以家庭为单位，按参保人员个人实际缴纳的城镇居民基本医疗保险费的 50%提取家 庭门诊补助资金，由家庭成员共同使用，用完为止。 住院： 险种类别 医院级别 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 最高支付限额 起付线 100 元 200 元 300 元 市内符合报销条件的医疗 总费用报销比例 90% 75% 60% 基 本 医 疗 保 险 市外符合报销条件的医疗 总费用报销比例 80% 65% 50% 5 万元 市内:80% 市外省内:70% 大 病 医 疗 保 险 城镇居民基本医疗保险统筹基 金最高支付限额(5 万元)以上 符合报销条件的医疗费用 80% 80% 省外：65% 12 万元 注：1,每人每年只负担一次起付线，如年度内在不同级别的医院住院，累计负担最高级别 的起付线； 2,经批准费用在 200 元以上的特殊诊疗项目和特殊治疗项目，个人负担 15%； 3,经批准使用每支(瓶,盒)100 元以上的乙类药品，个人负担 15%； 4,因病情需要，经医疗保险经办机构批准,参保人员使用人工器官，体内放置材料，特 殊一次性医用材料实行报销最高限价，在报销最高限价以内的材料费用个人负担 15%，超 出报销最高限价以上的费用由参保人员个人负担； 5,符合报销条件的医疗费用=年度内总医疗费用-自费医疗费用-起付线-加重负担费用。 未成年人风险补偿：未成年人（含全日制在校学生）因疾病或没有第三方责任的意外 伤害事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金 10000 元，死亡补偿金由法定受益人 领取。 门诊特殊病种待遇（一些特定的需要长期门诊治疗，费用较高而又不需要住院治疗的 慢性疾病，经鉴定符合条件的参保人员享受） 。 病种范围和医药费报销限额 病种 报销限额（单位：元） 病种 报销限额（单位：元） 恶性肿瘤 2040 系统性红斑狼疮 1360 帕金森氏综合症 1360 慢性活动性肝炎合并肝硬化 1700 白血病 2040 慢性阻塞性肺气肿 1360 慢性肾功能衰竭 1360 心脏病（冠心病及心肌梗塞、 风心、肺心、心肌病） 1360 高血压 3 级（合并脑卒 中、心功能不全） 1360 再生障碍性贫血 2040 尿毒症（血透） 纳入统筹基金支付 精神病 1360 糖尿病合并严重并发症 1360 器官移植抗排异治疗 纳入统筹基金支付 五、常见医保业务经办须知 1、门诊特殊病种 凡符合门诊特殊病种条件的参保人员均可随时申报门诊特殊病种资格，申报时需提供 近二年内县级以上医疗单位开出的该病种的有效诊断依据、病历等相关资料，参保人员同 时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。 （1）资格认定 县医保局每年年底组织门诊特殊病种专家鉴定小组对提出申请的参保对象进行资格认 定，认定合格的参保人员到县医保局领取门诊特殊病种医疗保险证 ，并在当年度内按规 定享受门诊特殊病种待遇。 （2）医药费报销时间 已享受门诊特殊病种待遇的参保人员，每年 12 月份将当年度在定点医疗机构发生的门 诊费用发票、药品清单送县医保局报销，同时上交门诊特殊病种医疗保险证进行年检。 参保人员申请 领取申请表 治疗医院主治医生签字 上交申请表（附相关诊断资料） 县医保局组织专家签定 领取门诊特殊病种医疗保险证 每年 12 月份报销门诊医药费、 门诊特殊病种医疗保险证年检 2、转诊转院办理和异地住院程序 参保人员在县内定点医疗机构治疗，因病情需要需转市外医院治疗的，可按规定办理 转诊转院手续到上一级医院继续治疗，其医疗费用可按规定予以报销，未经批准同意到外 地治疗的，其医疗费用县医保局不予报销。 在异地居住或长期在外地工作的参保人员，如需在当地享受医疗保险待遇，可按规定 办理异地居住手续，在指定的定点医疗机构发生的医疗费用由县医保局报销，否则其所发 生的医疗费用不予报销。 短期出差或探亲的参保人员，如突发疾病需住院，应在当地选择正规的公立医院就诊， 并在住院后三日内电话告知县医保局备案，其发生的医疗费用由县医保局报销，否则医疗 费用县医保局不予报销。 转诊转院示意图： 参保人员到治疗医院医务科领取转诊转院表 主治医生签字 医院科主任签字 医 院分管院长签字（盖章） 县医保局业务分管领导签字（盖章） 。 异地居住手续办理示意图 参保人员提出申请 到医保局领取异地安置申请表（一式三份） 参保人员填写个人 资料，贴相片 居住地选择一所公立医院为就诊医院，并由该医院盖章认可 居住地医保 局医保办盖章 县医保局盖章，并返回两份异地居住表给参保人员。 3、参保人员就诊就医和购药示意图 外伤住院，另须提供入院记录复印件一份。 分娩住院，另须提供准生证复印件一份。 异地住院，另须提供医院等级证明复印件一份。 4、流动人员医保关系转移和接续 为方便广大流动人员保持持续的医疗保险参保关系，保障流动人员应有的医疗保险待 遇,根据省、市相关文件要求，我局开通了流动人员医保关系转移接续工作，业务办理视图。 医保关系转移接续示意图 参保人或新就业地用人单位 到新参保经办机构提出申请 参保人填写 新参保机构向 原参保机构发出联系函 原参保机构收到联系函后生成参保凭证（凭证一式三联，两 联送出）和变更信息表并办理个人账户划转手续 送达新参保机构 新参保机构收到参保 凭证和个人账户余额 为参保人员办理续保手续并将其个人账户余额计入参保人员账户 5、异地就医即时结算工作 为方便广大医疗保险参保人员快捷享受各项医疗保险待遇，我县已在吉安市中心人民 医疗、井冈山大学附属医院开通了异地就医即时结算网络，参保人员凭医保卡可在上述医 院就医，出院时可直接结算住院报销费用。 全县各城镇居民户，医疗保险政策利国利民，是为广大人民群众提供强有力社会保障 参 保 人 员 凭医保卡到全县医保零售药店购药 已开通与县医保局联网的定点医疗机构 凭医保卡直接刷卡就诊 未开通计算机网络的乡镇与已开 通计算机网络的定点医疗机构 凭医保卡或医保证办理 住院手续 出院后在治疗医院 直接结算报销转 诊 转 院 凭疾病诊断书、出院 小结、正式发票、医 疗费用总清单(电脑打 印) 、转诊转院单、异 地居住申请表复印件 办理异地居住手