危重症病人行连续性血液净化的护理体会

危重症病人行连续性血液净化的护理体会 【摘要】目的：探讨连续性血液净化治疗危重症患者的护理要点。方法：对 139 例行血液净化治疗中患者出现的护理问题、监测指标，初步总结其护理要 点。结果：护理的重点包括心理护理、管道护理、生命体征的观察、液体平衡 和血糖的监测。结论：加强心理护理、皮肤护理、液体平衡管理、静脉置管的 护理、抗凝护理、病情监测等，是危重患者成功安全进行连续性血液净化治疗 的保证。 【关健词】连续性血液净化 危重病人 护理 连续性血液净化（CBP）有称为连续性肾脏替代治疗（CRRT ） ，是一种连续的 缓慢的使内环境处于相对稳定血液净化方式，血液动力学稳定，溶质清除率高， 有利于营养支持及清除炎性介质。 目前已成为抢救危重病患者的一项主要措施 1，并与机械通气、体外模肺合称为危重病人的“三大生命支持技术” 。现将我 科 2011 年 10 月-2012 年 5 月 139 例患者应用 CBP 治疗的护理体会报道如下： 1一般资料 本组患者 139 例，其中男 112 例，女 27 例，年龄在 11-86 岁。病因：重症 急性胰腺炎 89 例；感染中毒性休克 17 例；脓毒血症 6 例；烧伤 9 例；急性肾 衰例；尿毒症 1 例；多器官功能衰竭 17 例。患者均为少尿或无尿，并出现不同 程度的多器官功能衰竭(MODS)，对利尿剂拮抗，液体负荷过重，高钾血症重 度酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。 2方法 在对原发病进行综合治疗的基础上，选择时机对患者行 CBP 治疗。使用 德国贝朗 CRRT 机，血液透析器采用 FreseniunsAV600S，贝朗 CRRT 配套管路。 139 例患者均多次行 CVVH 治疗，血流速 150-200ml/min，置换液流速 2000ml/h，超滤率 0-200ml/h。 3护理 31 心理护理 对此严重病症，患者及家属都会心存恐惧 2,对 CRRT 治疗不放心，因此对 其耐心的就 CRRT 的必要性进行说明。注意语言温慰，消除患者及家属的顾虑， 增加治疗的依从性。 32 管道护理 治疗期间，保证双腔静脉置管，血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、 漏血等发生。密切观察透析器和静脉壶有无凝血。监测凝血功能，维持活化凝 血酶时间（APTT）60-90s，凝血时间（PT）80-100s。在治疗过程中，适当调 整血液流速，以防血液流速过低引起凝血。如有严重的凝血时，应更换滤器及 血液管路。如是由于患者烦躁不安引起，可遵医嘱使用镇静剂。导管紧贴血管 壁时，可导致动脉端不畅或静脉端回血不畅，导致压力过高而报警，应适当调 整体位或导管即可。 33 静脉导管的护理 多采用正压封管：缓慢推注封管液，剂量等于导管外端标记容量：动脉端 1.5ml，静脉端 1.6ml 在推注结束，立即用卡瓣夹住导管，使封管的针头拔后导 管顶端仍能保持正压，管腔内始终保持肝素稀释液，避免血管内血液回流到管 腔内而导致堵管。每次行血液净化前应用盐水冲洗双腔，在冲洗前必须先抽吸 回血，抽出前次所注入的封管液，并观察管路内有无血栓形成。并尽可能减少 置管侧的下肢活动。如若血栓形成，可按照 DOQI 指南推荐方案，以尿激酶溶 栓 3。在血液净化治疗尚未结束，严禁在导管处输液和抽取血标本，以免发生 静脉栓塞、感染与败血症。局部每天换药，注意观察伤口有无出血、红肿、分 泌物及导管固定情况，若置管处敷料一旦污染或潮湿，应立即更换。 34 液体平衡的管理 血液净化治疗中，因涉及大量液体出入人体，所以液体的平衡管理至关重要。 在治疗中准确记录出入量。严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钙、镁等电解 质时必须严格遵守“三查七对”和无菌制度，置换液袋上明确标志，以免造成 内环境紊乱。 35 凝血监测 血滤器、管路发生凝血是影响 CBP 顺利进行的重要原因之一9。在建立体外循 环之前，滤器及管路用生理盐水 1500ml 加肝素 100mg 预冲，使肝素吸附到滤 器膜上，治疗开始前再将肝素排出。在治疗中严密观察滤器的颜色变化，同时 密切监测机器的动脉压、静脉压、跨膜压等参数的变化，当出现静脉压、跨膜 压短时间内升高 20mmHg-30mmHg 时立刻更换管路和滤器，以确保治疗效果。 任何原因引起的血泵停止均可加速滤器凝血，因此护士始终坚守在伤员床旁， 保证体外循环管路通畅，及时发现血流不足，通路堵塞等故障，及时调整，避 免和减少血泵的停止的时间和频率。 36CRRT 治疗中常见报警的处理 根据机器显示屏界面提示准确排除报警因素,尽快恢复正常运转,常见报警原 因及处理 361 空气报警,检查各种连接接头衔接是否紧密,是否有漏气,置换液袋更换时,如 果未排清残留空气,少量空气进入管路应按键停止血泵转动,夹子或无齿血管钳夹 住有空气的管路两端,用注射器抽出管路中空气,大量空气进入管路可按回血程序 进行回血,然后将静脉端与股静脉端导管分离,连接生理盐水预冲,排除管路滤器 中的空气,重新进入自检程序。自检通过再连接患者继续 CBP 治疗。 362 压力报警:如果是回路压力报警,检查管路是否受压 ,扭曲,静脉置管位置 或患者翻身体位改变,导致血流不畅,排除故障后待回路压力降到 250 mmHg 以下,再 按键重新启动血泵,如果是动脉压力报警,应检查动脉管路有无受压,扭曲,导管位 置移动改变,影响血流量,使血流量不足,排除以上因素报警仍不能解除,再仔细检 查管路或静脉穿刺导管有无血栓形成,如果有血栓形成需要更换滤器重新建立体 外循环通路。 37 严密观察病情变化 持续心电监护，专人护理，密切观测透析机器上的监控指标、患者的神志、生 命体征、血氧饱和度、体外循环、尿量、有无出血等。准确记录 24 小时出入量， 为设置参数、临床治疗提供依据，发现异常立即报告医生并配合做好急救处理。 38 做好基础护理 血液净化治疗时间长，患者活动受限，生活部能自理，应做好口腔、皮肤等基 础护理。在做基础护理时，动作轻柔、仔细、防止各种管路的脱落、扭曲；注 意观察牙龈有无出血，各种穿刺部位有无渗血，全身皮肤及大便颜色等；保持 床单位整洁、干燥、取一侧倾斜 30使骶尾部腾空、仰卧位、平托 30s，3 种 体外间隔时间均为 2h，能有效的预防压疮的发生。 4 4小结 CBP 作为一种新技术为重症患者的救治提供了重要的赖以生存的内环境平 衡， 5为危重患者安全度过危险期开辟了一条新途径，操作简单，不受年龄限 制，患者耐受性好。要求护士具备熟练的 CRRT 技术操作能力，能有效保障机 器正常运转，完善各项护理措施、良好的服务态度，丰富的护理经验，是患者 行 CBP 治疗成功的关键。 参考文献 1郭冰滢.护理美学在护理学中的地位J护理教育，2007,10,5（10）：56-57. 2詹渭娟.危重病患者行连续性肾脏替代治疗的护理J.中国实用护理杂志， 2012,26（