口腔颌面外科重点下

第八章 口腔颌面部肿瘤 流行病学口腔颌面部恶性肿瘤为全身恶性肿瘤的 8.2%，口腔颌面部良性肿瘤以牙源性 及上皮源性肿瘤多见，口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源多见，鳞状上皮细胞癌最为常 见 临界瘤生物学行为介于良性与恶性之间，称为。如唾液腺多形性腺瘤、成釉细胞瘤 原位癌 carcinoma in situ癌起初局限于黏膜内或表层之中，称原位癌 活体组织检查（金标准）：从病变部位取一小块切成片，在显微镜下观察细胞的形态和结 构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度等。 手术的“无瘤“原则 保证切除手术在正常组织内进行 避免切破肿瘤，污染术区 避免挤压瘤体，以免播散 应行整体切除，不宜分块挖除 对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理， 避免手术过程中污染种植 缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗和湿敷 缝合创口时必须更新手套及器械 为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀 对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，应辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物 或放射等治疗 1）细胞毒素类氮芥 HN2、环磷酰胺 CTX 2）抗代谢类甲氨蝶呤 MTX、氟尿嘧啶 5-FU 3）抗生素类博莱霉素 BLM、阿霉素 ADM 4）激素类肾上腺皮质激素 5）植物类长春新碱 VCR、长春地辛 VDS、羟基喜树碱、紫杉醇 6）其他甲基苄肼、羟基脲、顺铂 主要不良反应是骨髓抑制，细胞毒素类最多见；当白细胞降到 3109/L，血小板降到 80109/L 时，应予停药并应用升白药物。羟基喜树碱、环磷酰胺有时可引起血尿。长春 新碱和长春地辛都有神经毒性，可引起麻木，疼痛，甚至麻痹性肠梗阻 【软组织囊肿】 （1）皮脂腺囊肿（粉瘤）囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物，囊壁与皮肤紧密粘连，中 央可有一小色素点，界限清楚，质地软，无压痛，可以活动。可以发生癌变。 （2）皮样或表皮样囊肿皮样囊肿（发瘤）有皮肤附件，表皮样囊肿无皮肤附件；多见 于儿童及青少年。皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、 耳下等部位。囊肿与周围组织、皮肤或黏膜无粘连，触诊时坚韧有弹性，似面团样。穿刺 检查可抽出乳白色豆渣样分泌物 （3）甲状舌管囊肿 thyroglossal tract cyst甲状舌管不消失时，由残余上皮分泌物 聚积可形成甲状舌管囊肿。多见于 1-10 岁的儿童；囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸 骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。 位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞 咽及伸舌等动作而移动；甲状舌管瘘如长期不治，还可发生癌变；穿刺可抽出透明、微混 浊的黄色稀薄或黏稠性液体；甲状舌管囊肿应与舌异位甲状腺鉴别。舌异位甲状腺常位于 舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起，表面紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚。患者常有 语言不清，呈典型的“含橄榄”语音；手术的关键是，除囊肿或瘘管外一般将舌体中分一 并切除 （4）鳃裂囊肿穿刺时可见黄色或棕色的、清亮的、含或不含胆固醇的液体。可以恶变。 第一鳃裂（发生于下颌角以上以及腮腺区） 、第二鳃裂（最多见，常位于颈上部，大多在舌 骨水平，胸锁乳突肌上 1/3 前缘附近） 、第三、四鳃裂（最为罕见，多位于颈根部，锁骨上 区） 【颌骨囊肿】 牙源性颌骨囊肿的组织来源和形成机制 （1）根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增 生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。好发于前牙。 （2）始基囊肿：发生于成釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激 后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中而形成囊肿。好发于下颌第三 磨牙区及下颌支部 （3）含牙囊肿：又称滤泡囊肿。发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出 现液体渗出而形成。好发于下颌第三磨牙区以及上颌尖牙区 临表：生长缓慢，初期无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形， 发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨 板被吸收，产生波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌 窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移 位松动倾斜。穿刺：草黄色囊液，可见胆固醇结晶。 非牙源性颌骨囊肿 （1） 球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位 （2） 鼻腭囊肿位于切牙管内或附近 （3） 正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何位置 （4） 鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质表面 牙龈瘤不属于真性肿瘤，首次治疗牙龈瘤时，尽量保留能够保留的牙，并适当磨除相 应的牙槽嵴；如果是复发病变，则按传统观点处理。 牙源性角化囊性瘤：穿刺可见黄白色角蛋白样物质混在其中，X 线显示为清晰圆形或卵圆 形的透明阴影，边缘整齐，周围常见一明显白色骨质反应线。 成釉细胞瘤（1）成釉细胞瘤；多发生与青壮年，以下合体及下颌角常见，为实性，可有 囊性变，初期生长缓慢，无自觉症状，若继续生长，骨质逐渐向周围膨出，形成面部畸形， 发展，骨质变为极薄的骨板，扪诊时有乒乓样的感觉，发出所谓羊皮纸样脆裂声，此时骨 板被吸收，产生波动感。骨质破坏过多可引起病理性骨折，上颌骨的囊肿可及鼻腔及上颌 窦，眼眶受到压迫，影响视力，产生复视。若邻近牙受压迫，跟周骨质吸收，牙可发生移 位松动倾斜。穿刺出褐色液体；X 线表现为多房性，边缘呈切迹状，受累牙根呈截断样或 锯齿状吸收。 体位移动试验阳性当头低于心脏水平时，病损区充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随 之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。见于静脉畸形。 牙龈癌下牙龈癌较上龈癌多见。男性多于女性。多为分化较高的鳞状细胞癌，以溃疡 型多见。下牙龈癌比上牙龈癌淋巴转移早，下牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结， 以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结 颊粘膜癌多为分化中等的鳞状细胞癌，小的颊癌可采用放射治疗，对放射治疗不敏感 以及较大的肿瘤，应行外科手术，术前可先用化疗。对晚期颊癌以侵及颌骨，并有淋巴结 转移时，可行颊、颌、颈联合根治术，术后洞穿性缺损可待肿瘤控制后施行整复手术。也 可用皮瓣移植立即整复。 上颌窦癌的临床特点 1）癌肿破坏上颌窦的内壁时常出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞有 流泪现象 2）癌肿破坏上颌窦上壁进入眼眶时，常可使眼球突出、移位、复视 3）癌肿向上颌窦下壁发展时，可出现牙齿松动、疼痛、龈颊沟肿胀 4）癌肿侵犯到上颌窦前壁，破坏骨质后，可使患侧面颊部突起，颊沟消失，甚至皮肤破溃、 肿瘤外露；眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木 5）癌肿破坏上颌窦后壁，可侵入翼腭窝，而引起张口受限 5）上颌窦癌常转移至同侧的颌下及颈深上淋巴结，远处转移少见。 肉瘤发病年龄较癌为早，病情发展较快，多呈现实质性肿块，一般较少淋巴结转移， 但常发生血运转移。骨肉瘤（日光放射状） 、尤文肉瘤（洋葱皮样） 恶性淋巴瘤早期HL的治疗以放疗为主，晚期多化疗；NHL以化疗为主，放疗为辅，治疗 效果不如HL 浆细胞肉瘤多见40-70岁，好发于胸骨、椎骨、肋骨、盆骨及颅骨。剧烈疼痛为主要症 状，X线可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损。采用化疗为主的综合治疗 恶性黑色素瘤应以综合序列治疗为主。对放疗不敏感。推荐下列方案：原发灶首选冷 冻治疗化学治疗颈部选择性或治疗性颈清扫免疫治疗 舌癌的临床特征、淋巴转移及治疗 【临床特征】： （1）男性多于女性 （2）多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背 （3）常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌 运动受限。可出现说话、进食及吞咽困难 （4）晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。 如有继发感染或侵犯舌根部常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的面部。 【淋巴转移】： （1）舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，原因是舌体有丰富的淋巴管和血液循 环，加以舌的机械运动频繁。 （2）转移常在一侧。如果发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；位 于舌缘的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈 深中群淋巴结。舌癌可以发生远处转移，一般多转移至肺部。 【治疗】： （1）早期舌癌病例，一般主张手术根治，颈部行 I 期或 II 期颈清术。 （2）晚期病例则应采取综合治疗方案。主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。 （3）对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴清扫联合根治术。若对 侧有转移时，应行双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、功能性颈淋巴清扫术。 （4）对于舌尖、舌背及舌前 2/3 边缘部分的小而分化良好者，可采取包括部分组织在内的 局部手术切除或低温治疗。 （5）为恢复舌的功能，1/2 以上的舌缺损均应行一期舌再造术。 （6）化疗可作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。此外， 化疗也适用于有远处转移的患者。 （7）术后放疗针对颈淋巴结转移的病例 急性化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎的鉴别诊断 急性化脓性腮腺炎 流行性腮腺炎 病因 细菌感染 病毒感染 好发人群 多见于成人，术后体弱者 515 岁少年儿童，有传染接触史 表现 多数为单侧发病，腮腺导管口红肿、 充血、溢脓 双侧同时或先后发病，腮腺导管口无 红肿，分泌物清亮 血象 白细胞总数升高，中心粒细胞比例升 高 白细胞总数升高，淋巴细胞比例升高 转归 转变为慢性炎症后，可反复发作 一次感染终生免疫 治疗 抗生素治疗，脓肿形成后切开引流 抗病毒治疗，不予手术 急性化脓性腮腺炎切开引流的指征是什么？怎样进行切开引流？ 【指征】：局部有明显的凹陷性水肿 局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显 【方法】：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、 皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用血管 钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开 各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条。 慢性复发性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鉴别 慢性复发性腮腺炎 慢性阻塞性腮腺炎 好发人群 5 岁左右最为常见 大多发生于中年 发作特点 随年龄增长，发作次数减少， 症状减轻 与进食有关 导管口 脓性或胶冻状液体 混浊的雪花样或黏稠的蛋清样液体 颊部条索状导管 不可触及 病程较长者可触及 腮腺造影 腊肠样改变 末梢导管点状扩张 治疗 具有自愈性，以增强抵抗力、 防止继发感染、减少发作为原 则 以去除病因为主，如有结石者先取出 结石，导管口狭窄者，逐步扩张导管 口 涎瘘 salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是 最常见的部位，外伤是最主要的原因。分为腺体瘘和导管瘘。 舍格伦综合征 SS是一种自身免疫性疾病，多见于中年以上的女性，患者的主要症状有 眼干，口干，唾液腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织疾病。组织病理学表现：腺 实质萎缩、间质淋巴细胞浸润、肌上皮岛形成。 黏液囊肿分为外渗性黏液囊肿（占 80%） 、潴留性黏液囊肿（有上皮衬里） ，好发于下 唇及舌尖腹侧。可在抽尽囊液后，向囊腔内注入 2%碘酊 0.2-0.5ml，停留 2-3min，再将碘 酊抽出，目的是使上皮细胞失去分泌能力。但最常用的治疗方法仍为手术治疗。 涎石症 Sialolithiasis是在腺体或导管内发生钙化团块而引起的一系列病变。多见于 下颌下腺，常使唾液排出受阻而继发感染。 涎石症多发生于颌下腺，与下列因素有关：颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋 白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出 2 倍，钙盐容易沉积；颌下腺导管自下向上走 行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些 解剖结构均使唾液易于淤滞，导致结石形成。 涎石症的临床特点及治疗 【临床特点】：进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛；有时疼痛剧烈，呈针刺样， 称为“涎绞痛” 。停止进食后不久，腺体自行复原，疼痛亦随之消失导管口黏膜红肿，挤 压腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出导管内的唾液腺结石，双手触诊常可触及硬块， 并有压痛唾液腺结石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。 【治疗】： （1）保守治疗很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素 C 片， 也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。 （2）取石术适用于无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化。 切开取石术：适用于能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石 内镜取石术：适用于位于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不大以及多发性结 石内镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大结石 （3）碎石术适用于唾液腺内镜下无法取出的大结石 （4）腺体切除术适用于以上方法无法取出得唾液腺结石，以及下颌下腺反复感染或继 发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用颌下腺切除术。 舌下腺的临床特点、治疗原则 【临床特点】：最常见于青少年，穿刺可见蛋清样液体 单纯型：占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一 侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌” 口外型：又称潜突型。主要表现为颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与 皮肤无粘连，不可压缩 哑铃型：为上述两型的混合，即在中内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。 【治疗】：根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺 唾液腺肿瘤腮腺占 80%，小唾液腺肿瘤中，腭腺最常见。腮腺肿瘤中，良性占 75%；舌 下腺肿瘤中，恶性高达 90%。腮腺肿瘤 80%位于浅叶；磨牙后腺肿瘤以黏液样表皮癌最多见； 舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。唇腺肿瘤较少见，上唇明显多于下唇，多为良 性肿瘤。腮腺和下颌下腺肿瘤禁忌做活检，因为无论良恶性肿瘤均有发生瘤细胞种植的危 险 多形性腺瘤的临床表现、治疗及容易复发的原因 【临床表现】： （1）多见于腮腺，其次为下颌下腺，发生于小唾液腺者以腭部多见， （2）以 30-50 岁多见，女性多于男性 （3）生长缓慢，常无自觉症状，病史较长，肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高 起处常较软，可有囊性变，低凹处常较硬，多为实质性组织，一般可活动，但位于硬腭部 或下颌后区可固定而不活动。肿瘤长大后除表现畸形外一般不引起功能障碍。 （4）当肿瘤突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变 【治疗】：为手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。腮腺浅叶肿瘤较少者，可作部分 腮腺切除术。下颌下腺肿瘤应切除下颌下腺。 【容易复发的原因】：1）包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，甚至在包膜外的腺体组织 中也可有瘤细胞存在。2）肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差，容易与瘤体相分离，如采用 剜除术则包膜很容易残留。手术中肿瘤破裂往往造成种植性复发，种植性复发的肿瘤常为 多发性结节。 沃辛瘤的临床特点 多见于男性，男女比例约为 6：1 好发于年龄在 4070 岁的中老年 患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关 可有消长史，因沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴样间质组成，淋巴样间质易发生炎症反 应 绝大多数肿瘤位于腮腺后下级，可能系该部位分布的淋巴结较多所致 扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感 肿瘤常呈多发性 术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干酪样或黏稠液体，易被误诊为结核或囊 肿 99mTc 核素显像呈“热”结节，具有特征性。 黏液表皮样癌的临床表现及治疗原则 【临床表现】： （1）女性多于男性 （2）多发生于腮腺，其次是腭部和颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺 （3）高分化者常呈无痛性肿块，生长缓慢。肿瘤体积大小不等，边界可清楚或不清楚，质 地中等偏硬，表面可呈结节状。很少有面瘫症状，很少有淋巴结转移，血行性转移更为少 见。 （4）低分化者生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经， 淋巴结转移率高，且可出现血行性转移。术后易于复发 【治疗】：以手术为主，高分化者应尽量保留面神经，而低分者宜加用术后放疗。高分化 者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则应考虑行选择性颈淋巴清扫术。 腺样囊性癌的临床特点 （1）最常见于腭部小唾液腺及腮腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌 （2）肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状如疼痛，面瘫，舌麻木或舌神经麻痹 （3）肿瘤浸润性极强，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常 （4）肿瘤易侵入血管，造成血行转移，转移率高达 40%，转移部位以肺最为多见 （5）颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清扫术 （6）肿瘤细胞可沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在 X 线片上常为 明显的骨质破坏。因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否 （7）单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低复发率，因此术后常配合放疗 （8）除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。因 此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶手术治疗或组织内放 疗 第十章 颞下颌关节疾病 TMD【病因】：心理社会因素、合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素、其他 【临床表现】：下颌运动异常（开口度异常，开口型异常，开闭口运动出现绞锁） 、 疼痛、弹响和杂音（弹响声，破碎声，摩擦声） 颞下颌关节紊乱病的防治原则 （1）以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗 （2）治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态，包括积极的心理治疗。 （3）应对患者进行医疗知识教育，以便病员进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活 行为，如不控制的打哈欠；一口咬半个苹果等 （4）遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。 （5）治疗程序应先用可逆性保守治疗，如服药，理疗，封闭和合垫等；然后用不可逆性保 守治疗，如调牙合，正畸治疗等；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。 TMD 的临床分类、分型和治疗要点 咀嚼肌紊乱疾病类 （1）翼外肌功能亢进主要症状是弹响和开口过大呈半脱位。开口型在开口末偏向健侧 治疗主要是调整翼外肌功能，可用利多卡因做封闭 （2）翼外肌痉挛疼痛和开口受限，无弹响，开口时下颌偏向患侧 （3）咀嚼肌群痉挛可见不自主肌肉抽搐、肌痛和严重的开口受限 （4）肌筋膜痛主要是局限性持久性钝痛 关节结构紊乱疾病类 （1）可复性盘前移位主要症状为开闭口弹响，关节前间隙变宽，后间隙变窄 （2）不可复性盘前移位有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史。进而 弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛。测被动开口度时，开口度 不能增大。X 线平片见关节前间隙增宽，造影片可证实为不可复性关节盘前移位。 （3）关节囊扩张伴关节盘附着松弛可行硬化剂注射 炎性疾病 骨关节病关节运动时可有连续的摩擦音或多声的破碎音 颞下颌关节脱位 dislocation of condyle髁突脱出关节窝之外，超越了关节运动的正 常限度，以至不能自行复回到原位者，称为。临床上以急性前脱位最常见。 急性前脱位的临床表现及与下颌骨髁颈骨折的鉴别 【临床表现】：双侧患者呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽 均有困难；检查时可见前牙呈开合反合，仅在磨牙区有部分牙接触；下颌前伸，两颊变 平，因此脸形相应变长耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突X 线片可见 髁突脱位于关节结节前上方。单侧上述症状显示在患侧，中线偏向健侧，健侧后牙呈 反合 【与髁颈骨折鉴别】：后者单侧骨折时中线偏向患侧、髁突颈部有明显压痛和皮下血肿、 X 线检查可见髁突向前内移位，但仍可留在关节窝内 颞下颌关节强直 ankylosis of temporomandibular joint因器质性病变导致长期开口 困难或完全不能开口者，称为颞下颌关节强直。临床上可分为两类：第一类是由于一侧或 两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直；第二类是 病变发生在关节外上下颌间皮肤，黏膜或深层组织，称为颌间挛缩或关节外强直。 关节内强直多见于 15 岁以前的儿童。关节损伤是最常见的病因 【临床表现】： （1）进行性开口困难或完全不能开口 （2）面下部发育障碍畸形：表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支 短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于发育正常，相应面部反而扁平、狭长。双侧强直 者，表现为下颌后缩、上颌前突，形成小颌畸形 （3）合关系错乱：下颌磨牙常舌倾，下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离 （4）髁突活动减小或消失 （5）X 线检查：纤维性强直表现为关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏。骨 性强直表现为关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。 【治疗】：髁突切除术（纤维性强直）和颞下颌关节成形术 关节外强直 【临床表现】：（1）开口困难（2）口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形（3）髁突活动减小 或消失（4）X 线检查：关节部正常，上颌与下颌支间隙可以变窄，密度增高 【治疗】：切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度 颞下颌关节内强直和关节外强直的鉴别 关节内强直：是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连 关节外强直：是病变发生在关节外上下颌间皮肤，黏膜或深层组织 关节内强直 关节外强直 病史 化脓性炎症病史，损伤史等 口腔溃烂、上下颌骨骨折史、 烧伤以及放射治疗史等 颌间瘢痕 无 有 面下部发育 严重畸形（成年后患病不显） 畸形较轻（成年后患病无影响） 合关系 严重错乱（成年后患病不明显） 轻度错乱（成年后患病无影响） X 线征 纤维性强直表现为关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密 质有不规则破坏。骨性强直表现为关节间隙消失，髁 突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。 关节部正常，上颌与下颌之间 间隙可以变窄，密度增高 颞下颌关节成形术的手术原则 （1）截开的部位一是在髁突颈部截开形成假关节，这种手术使用于骨粘连范围小且局 限于髁突，下颌切迹尚存在的病例；另一种是在下颌切迹以下，下颌孔以上的部位截开， 这种手术适用于骨粘连区极为广泛，无法在下颌孔以上部位截开时 （2）骨断面的处理应作适当的修整，使之形成一个体积较小的圆形骨突，形成点与面 得接触，不但有利于下颌运动，也可减少再次骨性愈合的机会 （3）保持截开的间隙截开间隙应保持在 0.51cm 之间，利用间隙插入各种组织或生物 材料，常用的有游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪、以及去骨膜的肋软骨 （4）双侧关节内强直的处理最好一次手术，先做较困难的一侧，若必须两次手术，相 隔时间亦不超过两周，以免第一次手术后发生瘢痕挛缩。 （5）手术年龄目前多主张早期手术 影响颞下颌关节强直复发的因素 （1）年龄因素儿童手术者较成人复发率高 （2）病因由于感染致病的复发率高 （3）切骨的多少切骨越多，则两断端接触机会愈小，复发的可能性也少 （4）插补物的作用假关节间隙填入各种组织或代用品比不填入者发生率低 （5）骨膜对复发的作用关节成形术后，可刺激骨膜下的成骨细胞活跃，容易形成新骨 导致复发 （6）术后开口练习可以促进假关节形成，对防止复发有一定的意义。一般术后 7-10d （7）关节强直程度和手术操作 贝尔麻痹 Bell palsy是临床上常见病因不明的急性单侧周围性面神经麻痹，有部分或 完全性面瘫，两侧面部均可发生，并有自限性。 贝尔麻痹的临床表现和治疗 【临床表现】： （1）额纹消失，不能蹙眉 （颞支） （2） 贝尔征 ：上下眼睑不能闭合，睑裂扩大，闭合不全，露出结膜。用力闭眼时，眼球 转向外上方，此称贝尔征。由于不能闭眼，故易患结膜炎 （颧支） （3）鼻唇沟变浅或消失，不能紧密闭口，饮水漏水、不能鼓腮、吹气 （颊支） （4）患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜 （下颌缘 支） （5）面瘫的症状还取决于损害的部位 茎乳孔以外 面瘫 鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍 镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变 膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变+泪腺分泌障碍 脑桥与膝状神经节之间 除面瘫外，感觉与分泌功能障碍一般均较轻 核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍 【治疗】： （1）急性期起病 1-2 周内为急性期。此阶段治疗原则主要是控制组织水肿，改善局部 血液循环减少神经受压。此期应用糖皮质激素联合抗病毒治疗效果最佳。此期不宜应用强 烈针刺、电针等治疗，以免导致继发性面肌痉挛 （2）恢复期第 2 周至 1-2 年为恢复期。此期的治疗主要是尽快使神经传导功能恢复和 加强肌收缩 （3）后遗症期2 年后面瘫仍不能恢复者可按永久性面神经麻痹处理 面神经麻痹 facial paralysis是部分或完全丧失面神经功能，主要表现为面部表情肌 群运动障碍，也称为面瘫 中枢性面瘫 病损位于面神经核以上至大脑皮层之间，临床特点为病变对侧睑裂以下 的表情肌瘫痪常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪无味觉和唾液分泌障碍 周围性面瘫 面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫，临床特点为病变侧全部表情肌 瘫痪（但提上睑肌除外，因该肌受动眼神经支配）可伴有听觉改变、舌前 2/3 味觉减退、 以及唾液分泌障碍 第十一章 颌面部神经疾患 三叉神经痛 TN指在三叉神经分布区域内出现阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛，历时 数秒至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状。疼痛可由于口腔和颜面的任何刺激引 起，以中老年人多见，多数为单侧。分为原发性和继发性两种。脱髓鞘改变是引起三叉神 经的主要病理变化。 扳机点是指三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点 稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从“扳机点“开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“ 扳机点“可能是一个，但也可能为两个以上，一般取决于罹患分支的数目。 【临床表现】：最主要的症状是疼痛 1）部位：三叉神经分布区域 2）性质：阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛；自发或诱发，存在扳机点 3）持续时间：数秒或 1-2 分钟 4）发作特点： 发作多在白天；发作之间称间歇期，无任何疼痛症状；疼痛发作时 患者为减轻疼痛而做出各种特殊动作：如用力揉搓痛处，一连串迅速的咀嚼动作；发作 时还常常伴有颜面表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧；有时还可出现痛区潮红，结 膜充血，流泪、出汗、流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状，称为痛性抽搐；不少患者有 拔牙史； 面部感觉功能正常 【定分支检查】拂、触、压、揉； 【诊断性封闭】第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围；第二支痛时，可根据疼痛部位 选择性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节或圆孔；第三支痛时则应作颏孔、下牙 槽神经孔或卵圆孔的阻滞麻醉，