围绝经期失眠(中西医结合治疗)

围绝经期失眠 一、概述 失眠是指自诉难于入睡或维持睡眠困难，每周至少 4 晚，至少连续 4 周以 上，入睡潜伏期超过 30 分钟和（或）睡眠效率低于 85%。绝经前后，女性睡眠 障碍高于一生中的其他任何时期，与雌激素缺乏部分相关，称为围绝经期失眠。 该病属于中医“不寐”范畴。 二、西医诊断 （一）围绝经期诊断标准 从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象（即卵巢功能开始衰退 的征兆） ，一直持续到来过最后一次月经后 1 年，即绝经过渡期加绝经后 1 年。 （二）失眠诊断标准 1、突出的主诉是入睡和维持睡眠困难或睡眠后精力未恢复，每周至少 4 晚， 至少连续 4 周，入睡潜伏期超过 30 分钟和（或）睡眠效率低于 85%； 2、睡眠问题（或伴随的日间疲倦）引起具有临床意义的苦恼或社交、职业 或其他重要功能的损害； 3、排除发作性睡病、与呼吸有关的睡眠障碍、生物节律性睡眠障碍；排除 由其他精神障碍（如重性抑郁症、广泛性焦虑、谵妄）所致睡眠障碍；排除由 成瘾物质（如酒精或药物）或各种躯体疾病的直接生理或心理效应所致睡眠障 碍。 （三）失眠严重程度分类标准 1、轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响比较小； 2、中度失眠：每晚发生，对生活质量有中度影响，伴有一定的症状（易激 惹、焦虑、疲乏等） ； 3、重度失眠：每晚发生，对生活质量有严重影响，临床症状突出（易激惹、 焦虑、疲乏等） 。 （四）睡眠质量评分标准 按照匹兹堡睡眠质量指数进行评定，其由 19 个自评和 5 个他评条目构成， 其中第 19 个自评条目和 5 个他评条目不参与计分。18 个条目组成 7 个成份， 2 每个成份按 03 等级计分，累积各成份得分为 PSQI 总分，总分范围为 02l， 得分越高，表示睡眠质量越差。 三、辨证分型 (一)心肾不交证 心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，腰膝痠软，头晕耳鸣，心悸，健忘， 颧红潮热，盗汗，口干少津，舌红、苔少，脉细数。 (二)心脾两虚证 多梦易醒，醒后难以入睡，伴心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，口淡无 味，不思饮食，面色不华，舌淡、苔白，脉细弱。 (三)心胆气虚证 虚烦不得眠，心悸胆怯，善惊多恐，夜寐多梦易惊，气短自汗，舌淡、苔 薄，脉弦细。 (四)肝郁化火证 心烦不能入睡，头痛眩晕，面红目赤，口苦，便秘尿黄，舌红、苔黄，脉 弦数。 (五)痰热内扰证 睡眠不安，心烦懊憹，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩，舌红、苔黄腻， 脉滑数。 四、治疗方案 (一)治疗原则 1、心理治疗：包括支持性心理治疗，认知行为治疗，睡眠限制疗法等。 （1）支持性心理治疗：给患者以关心和安慰，向他们解释失眠的性质，说 明失眠并不可怕，是可以治愈的，并向其讲解失眠卫生知识。 （2）认知行为治疗：属失眠心理干预，目的是改变使失眠持续存在的适应 不良的认知行为活动，加强睡眠行为与卧床、睡眠时间和卧室周围环境之间的 联系，使患者睡在床上的时间比以前缩短并加强睡眠。可采用睡眠限制疗法和 刺激控制疗法进行干预。 2、针灸推拿治疗：轻度、中度失眠患者只给予针灸推拿治疗。 3、药物治疗：重度失眠患者针灸治疗的同时辅以中药治疗，仍疗效不佳者 3 可改用西药治疗配合针灸疗法。 (二)西医治疗 阿普唑仑：0.40.8mg/晚；或艾司唑仑：24mg/晚；或地西泮：2.55mg/晚； 或硝基安定 510mg/晚。应根据病情逐渐加量及减量，对慢性失眠者，每周服 药 35 晚，严重者可每日服用常规剂量。 (三)辨证论治 1、基本治疗 治则 滋阴清热，宁心安神 处方 主穴 体穴：神门、内关、百会、安眠、太溪 耳穴：心、神门、皮质下、交感 配穴 心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交； 心胆气虚者，加心俞、胆俞、丘墟； 肝郁化火者，加行间、太冲、风池； 痰热内扰者，加中脘、丰隆、内庭。 操作 体针，毫针刺法，心肾不交者平补平泻；心脾两虚或心胆气虚者施 以补法；肝郁化火或痰热内扰者施以泻法。耳针，每次选 2 穴（双侧） ，轻刺激。 每次留针 30 分钟，隔日一次，10 次为一个疗程。一疗程结束后休息 5 天开始 下一疗程，共 3 个疗程。 2、其他疗法 (1)皮肤针：皮肤针轻扣印堂、百会、颈项部、背部及腰骶部背俞穴，每次 510 分钟，以局部皮肤潮红为度，隔日一次，10 次为一个疗程，一疗程结束后 休息 5 天开始下一疗程，共 3 个疗程。 (2)灸法：隔姜灸百会，每次灸两壮，隔日一次，共灸 30 次。 (3)腹针疗法：主穴，引气归元（中脘、下脘、气海、关元） 、商曲（左） 、 上下风湿点（左） 、气穴（双） ，随证加减配穴，轻刺激，留针 30 分钟，神灯照 神阙穴，隔日 1 次，10 次为一个疗程，一疗程结束后休息 5 天开始下一疗程， 共 3 个疗程。 (4)埋线疗法：每次选取常规体针穴位 57 个穴位进行羊肠线埋植，隔 20 4 天进 1 次，共埋植 3 次。 (5)中药治疗：心肾不交者，六味地黄丸与黄连阿胶汤加减；心脾两虚者， 归脾汤加减；心胆气虚者，安神定志丸加减；肝郁化火者，龙胆泻肝汤加减； 痰热内扰者，黄连温胆汤加减。 (6)推拿治疗：患者俯卧位，在颈后线、颈旁线以及风池、肩井行一指禅 推法、揉法、拿法操作；患者仰卧位，用抹法、按法、扫散法在印堂、神庭、 睛明、攒竹、太阳、角孙、率谷进行操作；顺时针方向摩腹，同时配合按揉 中脘、气海、关元，时间 5 分钟。辨证加减：心脾两虚：按揉心俞、肝俞、胃 俞、小肠俞、足三里，每穴一分钟，横擦左侧背部及直擦背部督脉，以透热为 度；阴虚火旺：横擦肾俞、命门，以透热为度，再擦两侧涌泉穴以引火归元； 痰热内扰：脊柱两侧用滚法治疗，重点治疗脾俞、胃俞、心俞，时间 5 分钟， 摩腹时配合中脘、气海、天枢、神厥、足三里、丰隆，擦侧背部及骶部八髎穴， 透热为度。 五、应用策略 妇女绝经前后，肾中精气亏虚，机体阴阳失衡，心火不能下济于肾，肾水 不能上滋于心，故围绝经期失眠突出以心肾不交为主要证型，亦可见心脾两虚、 心胆气虚、肝郁化火、痰热内扰等证型。在治疗中以“滋阴清热，宁心安神” 为主要治则，兼以益气养血、补心壮胆、平肝降火或清热化痰，结合体针、耳 针、腹针、埋线及皮肤针、灸法等多种针灸疗法的应用，有利于形成最佳的治 疗方案。对重度失眠患者，针灸治疗的同时可辅以中药治疗，仍疗效不佳者以 西药治疗为主，辅以针灸疗法，症状减轻后逐渐减少镇静催眠药物，再以针灸 治疗为主，逐步帮助患者摆脱对催眠药物的依赖性，减轻停药带来的痛苦。 此外需注意，服用镇静安眠药应逐渐停药，以免发生严重的撤药反应；尽 量避免饮用酒、茶、咖啡等具有中枢兴奋作用的饮料；消除紧张焦虑等情绪， 保持心情愉快；居室保持安静、整洁、空气清新，改善睡眠环境；进行适度的 体育锻炼，有助于改善睡眠；尽量养成良好的作息习惯。 六、疗效评判 （一）临床症状评估： 1、治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在 6 小时以上，睡眠深沉，醒 5 后精力充沛，兼症完全消失； 2、有效：睡眠明显好转，睡眠时间在 3 小时以上，睡眠深度增加，兼症基 本消失； 3、无效：睡眠无改善或反而加重。 （二）睡眠量表评定：比较治疗前后匹兹堡睡眠质量指数的变化，分数降 低表示睡眠质量改善。 七、参考文献 1张亚林.高级精神病学 .第 1 版：中南大学出版社，2007：525. 2曹泽毅.中华妇产科学 .第 2 版：人民卫生出版社，2005：2563. 3乐