噻嗪类利尿降压药在临床上的应用及不良反应

学号：0825100021 噻嗪类利尿降压药在临床上的应用及不良反应 （王鹏 ，成都医学院 2008 级临床本科 3 班，成都，610083） 【中图分类号】 R543【文件标识码】 M【文章编号】21 【摘 要】 临床上控制高血压愈来愈受到重视，高血压的治疗目标 不仅要降低血压，减轻症状，更重要的是预防或缓解左心室重塑、 缓解动脉硬化的发展，保护肾功，预防脑卒中、心肌梗死、心衰和 猝死的发生。高血压患者需要长期服用一种以上的降压药，在长期 降压药物治疗过程中，除了应关注降压的效果以外，还要高度重视 每种药物潜在的不良反应，噻嗪类利尿降压药作为降压药物中的重 要角色之一，应该对其临床用途和不良反应给予积极的研究和总结。 【关键词】 噻嗪类利尿剂；降压；临床应用；不良反应 利尿剂主要通过两方面降压：一方面，通过排钠利尿作用，使 钠和水的排出量增多，超过了摄入量，使血容量减少，而血容量增 加是高血压发生的重要原因之一。另一方面，它可以减低血管对缩 血管物质的反应性，降低周围血管的阻力， 而周围血管阻力的升高 是导致高血压的另一重要原因。目前常用于降压的利尿剂，分为三 类：强效利尿剂，如呋塞米；中效利尿剂，如噻嗪类利尿剂双氢克 尿噻；弱效利尿剂，如保钾利尿剂氨苯喋啶、安体舒通等1。有试 验表明： 利尿剂不能减少 后期心肌梗死发生率，并有可 能增加猝 死的危险 2。其中最常用的是噻嗪类利尿剂，但是其长期应用造 成的不良反应有：电解质紊乱、糖代谢及脂代谢的异常以及所谓的 “ 心脏毒性作用” 。 1 临床应用 噻嗪类利尿剂属磺胺类衍生物，如氢氯噻嗪。应用早期可引起 血容量降低，肾小球滤过率降低。当肾小球滤过率低于 2 5 3 0 mlmi n 时，其利尿作用消失。 1.1 适用对象 利尿剂适用于轻中度高血压患者、老年人单纯收缩期高血压、 以及合并心力衰竭的患者；不适用于患糖尿病、高脂血症及痛风的 患者。在长期使用过程中为减少电解质平衡失调，医务人员要告诉 患者掌握药物特性，剂量要控制在最小，并要定期做电解质、血糖、 血脂检查等。 1.2 联合用药 临床常采用 A R B 与利尿剂联合应用 ，利尿剂作为基础降压药， 与其他降压药物合用治疗轻、中度高血压时易引起高尿酸血症、电 解质紊乱、脂代谢和糖代谢紊乱等不 良反应。利尿剂吲哒帕胺可减 少肾小管对尿酸的分泌， 有升高血尿酸的作用。而氯沙坦可提高尿 p H 值，其母体化合物对肾小管尿酸氨交换部位有较强的亲和力， 可减少肾脏近曲小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排出，有降低血尿 酸的作用。两药联合应用后者能纠正前者高血尿酸的不良代谢反应。 对厄贝沙坦与氢氯噻嗪合用治疗高血压的研究显示，两者合用在达 到满意的降压效果的同时也可降低原发性高血压患者的血尿酸浓度， 证实 A R B 可纠正利尿剂升高血尿酸的不良反应3 高血压患者采用氯沙坦和氢氯噻嗪联合治疗后， 其收缩压和 舒张压均有显著下降，部分合并左室肥厚的患者治疗 2 5 周后，左 室舒张末期内径( L V I D D) 、 左室后壁厚度( L P WD )、室间隔厚 度( I V S D )及左房内径均明显缩小，有逆转左室肥厚的作用。缬沙 坦与安体舒通联合治疗原发性高血压，在血压明显下降的同时，S D、L P WD、L V I D、左室质量指数较治疗前下降，心肌细胞外基 质重塑减轻4。由此可见，这两类药物的合用能更好地抑制肾素一 血管紧张素 醛固酮系统，改善心室收缩和舒张功能，对提高原发 性高血压患者的生活质量有很积极的作用。 2 不良反应 噻嗪类药物可引起高尿酸血症而发生急性痛风、低血钾症、低 镬血症、高血糖症、低钠血症、高钙血症，高胆固醇血症、高甘油 三酯血症、胰腺炎、皮疹和其它过敏反应、性功能紊乱、光敏反应、 恶心、头痛、血恶液质，另外可减少锂的排泄并损害糖耐受性和增 加胰岛抗性5。 利尿剂应用于治疗高血压已有 30 余年历史。由于其作用温和、 价廉，目前仍广泛应用于临床 尤其是老年患者其肾素活性低 血浆 容量相对较多 因此对老年患者比年轻患者更为有效。该类药物的主 要不良反应为低钾血症 且氢氯噻嗪比吲哒帕胺发生率更高。国内报 道此类药物不良反应发生率门诊患者为 2 8.1 住院患者为 157。老年患者的此种不良反应更为明显。噻嗪类利尿剂及吲哒帕 胺在使用中可发生血尿酸升高这是因为它们与尿酸竞争有机酸排 泄通道减少尿酸排泄，从而引起血尿酸升高。 国内有文献报道低血钾发生率门诊患者为 2.1，住院患者为 15.76 。而过度保钾利尿剂和 AC E I 可能引起高钾血症。林善锬 等 7用西拉普利治疗 87 例肾功能衰竭患者, 结果有 4 例出现高血 钾。噻嗪类利尿剂及吲哒帕胺在使用中可发生血尿酸升高。有报道 应用吲哒帕胺治疗 182 例高血压， 发现有引起血尿酸升高的现象, 同时伴有血肌酐升高8 。 研究已证实大剂量使用 HC T ( 5 01 0 0 mgd ) ， 冠状动脉 事件未见减少 ， 反而由于低钾所致猝死增加。小剂量 HC T( 1 2.52 5 m gd ) 所得的药效 ,危险比明显优于大剂量。还有学者比较 了吲达帕胺小剂量 ( 1.2 5 mg ) 与常规剂量 ( 2.5 m g ) 对老年高血压 的疗效，发现降压作用相同， 而不良反应小剂量组比常规剂量组更 少、 更轻微9。在现代高血压治疗中， 推荐采用小剂量噻嗪类， 主要是氢氯噻嗪 6.2 5 2 5 m gd 。H C T 引起的代谢( 糖、脂) 、电解质( 低钾) 不良反应随剂量减少而减轻，但是即使小剂量仍 有升高尿酸及少数男性性功能障碍的危险。Grimn 10 等学者报道 氢氯噻嗪 12.5 m g 即可引起勃起功能障碍. 3 不良反应的处理 3.1 低钾血症 以氢氯噻嗪发生率高,其次为吲哒帕胺常见，且 老年人更明显。处 理 ：补钾或与钾利尿剂或 ACEI 类药合用。 3.2 高尿酸血症 以氢氯噻嗪及吲哒帕胺多见,主因与尿酸竞争 有机 酸排 泄通道所致。有报道吲帕胺可致血肌酐升高。当血肌酐 250umo l L 时较难逆转，低于此值停药 1 2 个月可自行恢复。 处理：与 ACEI 类或氯沙坦合用可避免。 3.3 勃起功能障碍 ( ED) 常发生应用螺内酯及氢氯噻嗪。处 理与 ACEL 或钙拮抗剂合用，促进阻茎动脉供血而改善症状。 3.4 对脂质、糖代谢影响 特别与受体阻滞剂合用作用更明 显12 。 【参考文献】 1 陈俊龙，宫鹏 .抗高血压要的临床合理应用.中国实用医药， 2009,4（25）：172-173. 2 王玲.高血压病降压药物的合理应用.广西中医院报 2000,17（1）： 55-56 3 王爱武.抗高血压药物的联合应用和不良反应J.中华临床赫医学,2 0 0 7,7 (5):412-414. 4 陈元成，王欣雪抗高血压药联合应用的临床研究 J 现代中西 医结合杂志,2006, l 5 ( 24 ) :3406 . 5 姜一农 . 降压药物的不良反应.临床荟萃，2008, 23(10):695-698。 6 郭远航 ,蒋峻,郑竞霞,等门诊和住院病人抗高血压药物用药情况及 依从性调查 J 科技通报，2002,1 8 ( 3 )：249. 7 林善锬 ,钱家鳞,吴兆龙,等抑平舒延缓慢性肾衰进展的开放和随即 对照的多中心临床研究 J .中华肾脏病杂志，1999,15 ( 4 )：228. 8 金智敏吲哒帕胺对高血压患者血清肌酐、尿酸、血钾及左室肥厚 的长期影响 J 高血压杂志，2002,10 (3) :327 9 曾艳芳 ,王琼,盛江明. 老年人抗高血压类药物不良反应的防治. 医学 创新研究,2008 ，5（2 3）:145. 10 Gfimn RH Jr， Grandits GA, Prinease RJ ,eta1.Long term effects on sexual function of five a