外科：老年髋部骨折的诊断与治疗

外科：老年髋部骨折的诊断与治疗 路青林 山东省千佛山医院骨科主任，主任医师山东大学教授，硕士生导师 老年髋部骨折一般是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。随着人体的衰老,骨组织出现萎缩，尤其是老年 女性，随着绝经后激素水平的下降，钙质吸收明显降低。病变早期出现骨小梁变细、数量减少，进一步发 展可表现为骨小梁消失、骨皮质变薄、皮质的内 1/3 转换成类松质样骨。由于在骨萎缩的过程中有机质与无 机质的比例减少，所以骨骼弹性与硬度均下降。这种组织表现是老年人发生骨折的基础，同时也为治疗带 来一定的困难。在老年骨质疏松骨折中，髋部骨折发生率最高，是对老年人生命威胁最大的骨折。 一、老年髋部骨折的常见病因 据统计，90%的髋部骨折发生在 50 岁以上的患者，60 岁以上者每增加 5 年，髋部骨折的发生率将成倍 增长。粗隆间骨折的平均发生年龄较股骨骨折发生率高,女性发病率高于男性。老年骨质疏松引起的髋部骨 折的病因可分为骨性因素与非骨性因素，骨性因素为老年原发性骨质疏松症，此病可分为 2 个亚型：型 为绝经后骨质疏松症；型为老年性骨质疏松症。非骨性因素主要与老年生理病理特征有关。老年患者由 于骨关节的退行性改变，如关节炎致关节活动受限、肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定 性出现异常时,保护性体位不能在瞬间完成,应力过度集中在髋部,引起骨折。同时由基础疾病如高血压、脑萎 缩、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的头晕、视听障碍、平衡力下降等，也是老年人跌倒发生骨折的常 见原因。 二、老年髋部骨折的诊断 （一）病史 不同程度的外伤病史，老年人滑到、扭伤等较轻微暴力，因合并有不同程度的骨质疏松， 都可造成髋部骨折，有些患者甚至没有明显的外伤病史。 （二）症状与体征 髋部明显疼痛、肿胀，髋部皮下可见瘀血斑，大转子处压痛及叩击痛，下肢短缩、 外旋、内收等畸形，股骨纵向叩击痛。老年患者特别是患有脑血管疾病者，因基础性疾病的影响，骨折疼 痛可能不甚明显，主诉不清，故严格的体格检查及影像学检查非常必要。 （三）影像学检查 常规髋部 X 线片检查可清晰显示骨折情况，包括部位、类型及移位等情况。CT 及 MRI 检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况，特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态，对手术 有非常大的指导意义。 三、老年髋部骨折的分型 （一）股骨颈骨折 股骨颈骨折按骨折线部位、方位和骨折移位程度有三种分型方法。 1.按骨折线部位分型： 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头和股骨颈的交界处。 股骨颈头颈部骨折：骨折线起自股骨头下缘，向下至股骨颈中部。 股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段。 股骨头基底骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间。 2.按骨折线的方向分型： 股骨颈外展骨折：两折端呈外展关系关系，颈干角加大。 股骨颈内收骨折：两折端呈内收关系，颈干角变小，骨折远端向上移位。 3.按骨折移位程度分型： Garden型为不完全骨折型。 Garden型为完全骨折但无移位。 Garden型为完全骨折并有部分移位。 Garden型为完全移位，股骨颈明显上移外旋。 （二）股骨粗隆间骨折： 1.股骨粗隆间骨折 Evans-Jensen 分型： I 型：无骨折移位，为稳定性骨折。 型：骨折线至小粗隆上缘，骨折呈内翻移位。 a 型：小粗隆游离，骨折呈内翻移位。 b 型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。 型：大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。 型：逆粗隆间骨折，骨折线起自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方。 四、老年髋部骨折的治疗选择 老年原发性骨质疏松患者多伴有其他内科疾病，骨折后若不实施及时有效的治疗，会导致原有合并症 加重，甚至危及生命。传统的治疗方法主张采取骨牵引的非手术治疗，由于移位骨折难以复位，并需长期 卧床，致使肺炎、感染性疾病、心脑血管等并发症发生率、伤残率及病死率都高。国外学者将老年髋部骨 折形象的称为“古稀老人的最后一次打击” 。随着内固定材料、手术和麻醉技术的提高，以及围手术期治疗 技术的改进，对可以耐受手术的患者主张尽早地进行外科治疗，术后给予正规的康复训练，以缩短卧床时 间，减少并发症，提高患者生存率和生活质量。 （一）非手术治疗 指征：存在多种并发症，伴有重要脏器功能不全，短期内难以纠正；Garden 型及部分型股骨颈骨折；Evans-Jensen型及部分无移位的型；伤前丧失活动能力，长期卧床不起 或存在严重意识障碍。预计生存期不超过 6 个月。保守治疗一般采取卧床持续骨牵引或穿防旋丁字鞋。 （二）手术治疗 如病人健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗，尽量采取手术治疗，以减少卧床时 间，减少并发症的发生。术前应全面检查心、肺等各系统一般状况，配合各相关科室会诊，尽早使病人达 到能耐受麻醉及手术的要求，提高手术安全性。 1.股骨颈骨折 （1）空心螺钉内固定术：适用于稳定的股骨颈骨折，如 Garden、型骨折。应注意在严重的骨质疏 松症患者中的应用，由于骨皮质变薄，特别是在大粗隆及股骨干皮质交界区，由于螺钉钉孔的存在使本来 已非常薄弱的骨质很容易在再次暴力时发生钉下骨折，故对骨质疏松严重的患者应谨慎使用空心螺钉，可 改用动力髋或股骨近端髓内钉内固定。 （2）动力髋螺钉（DHS）内固定术：适用于股骨颈基底型骨折。 （3）人工髋关节置换术：Garden、型骨折，因为骨折移位大,骨折周围血运破坏明显，内固定有不 尽人意之处,愈合率低。对完全移位型股骨颈骨折患者推荐采用全髋置换术。对基础条件差的患者，为节省 手术时间，降低手术对患者机体的冲击,可考虑用人工股骨头半髋置换术。 2.股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折位于关节外,周围有大量肌肉附着,有充沛的血液供应,加上其本身为 松质骨,愈合不是重要的问题。但因为其骨质疏松，维持稳定是手术需要解决的重要问题。如何加强内固定 系统对骨折断端的把持强度是骨科医师始终探讨的问题。决定骨折处内固定系统强度的可变因素有骨骼质 量、骨折块的几何形状、复位情况、内固定设计和内固定位置。粗隆间骨折手术治疗包括 DHS、Gamma 钉、 股骨近端髓内钉（PFN） 、外固定架固定术等。粗隆间骨折内固定后股骨头一侧内固定把持力不足是常发生 的问题，它可引起切割导致螺钉自顶端脱出或自原钉道脱出导致内固定的失败。DHS 治疗股骨粗隆间骨折 是近 10 年来常见的一种治疗手段,具有滑动加压功能,从而增加了骨折部的稳定性,促进骨折愈合。但逆粗隆 间型骨折应用 DHS 固定时因近端拉力螺钉不能对骨折进行固定和加压,失败率可达 20%56% 。同时，由于 DHS 抗旋转强度较低,对大粗隆外侧皮质的完整性要求较高,因此型、逆粗隆间型骨折应用 DHS 内固定时, 需慎重使用。由于 DHS 头颈部只有 1 枚螺钉固定头钉切割发生脱钉的可能性较大，对骨质严重疏松螺钉把 持不足的患者也应谨慎使用。Gamma 钉或 PFN 集中了 DHS 和髓内钉的优点,通过髓内钉和拉力螺钉的结合 固定既有 DHS 螺钉固定股骨颈的优点又有髓内钉中心固定减小受力力臂的优点，同时，头颈部 2 枚螺钉固 定减少了头钉切割的发生。较之 DHS 更符合生物力学原则,因此对骨折端的固定更加稳定。即使内侧骨皮质 粉碎性骨折亦能通过髓内钉的支持作用对抗该处的应力,可有效防止髋内翻畸形的发生。同时，Gamma 钉或 PFN 有较强的抗旋转和抗短缩移位作用,对逆粗隆间型骨折也适用。Gamma 钉或 PFN 为半闭合手术,对骨折 端不显露,与 DHS 固定术相比手术切口相对小、术中出血量少、手术时间短及固定牢靠,是一种较为理想的 治疗股骨粗隆间骨折的内固定术式。 外固定架固定术：创伤小、操作简单、出血少，但存在针道感染，影响关节活动等缺点，适用于开发 性骨折，髓内钉内固定术不能耐受的患者。