妊娠期高血压的规范化诊治

妊娠期高血压的规范化诊治 河北省人民医院 作者：郭艺芳 妊娠期高血压是指妊娠妇女所出现的血压异常增高，是临床常见的一类疾病，其发生 率约占孕妇的 10%左右。妊娠期高血压可显著增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑出血、 急性肝功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。积极预防、 早期筛查并合理干预妊娠期高血压对于保障孕妇与胎儿健康具有重要意义。由于其病理生 理机制与临床特点不同，妊娠期高血压的防治原则与普通高血压亦显著不同。在妊娠期高 血压的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的 发生，还需充分顾及胎儿安全，因而显著增加了降压治疗的难度。由于大型随机化对照试 验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女，因而近年来妊娠期高血压的治疗方法并未取得实质性 进展，目前临床实践中主要依据小型观察性临床研究与临床经验进行处理。 1. 妊娠期高血压的分类 正常妊娠期间，孕妇心血管系统可发生一系列的适应性变化，例如血容量与心排出量增加， 动脉管壁对血管紧张素反应性下降，肾素活性降低而心钠肽水平增高，内皮细胞产生的 一氧化氮与前列环素增加。这些生理性变化的综合效应是全身血管阻力下降，因此妊娠早 中期孕妇血压常有所下降，并于妊娠 6 个月时降低至谷值。但在某些病理状态下，孕妇血 压可出现异常增高，甚至诱发严重的靶器官损害与临床事件，此即称为妊娠期高血压。参 照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，可将妊娠期高血压分为 4 类：（1）慢性 高血压；（2）妊娠高血压；（3）子痫前期/子痫；（4）慢性高血压并发子痫前期/子痫。 不同类型的妊娠期高血压具有不同的病理生理基础，因而其临床特征与处理原则也有所不 同。由于子痫患者的血压管理原则与子痫前期相同，而其他临床状况的处理不属于高血压 的范畴，因而本文未重点讨论子痫的治疗策略，建议参照相关指南性文件。 2. 慢性高血压 慢性高血压即妊娠前或孕龄 20 周前出现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg， 或产后 12 周后血压仍不能恢复正常。收缩压在 140-159mmHg 和/或舒张压在 90-99mmHg 为 轻度高血压，血压160/100mmHg、特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。病理生理学 研究显示，慢性高血压孕妇的血管阻力持续增高，血管阻力指数及脉搏波传导速度明显高 于健康孕妇。慢性高血压可显著增加围产期孕妇与胎儿不良事件发生率，如子痫前期、围 产期死亡、胎盘早剥、低出生体重、胎儿宫内发育迟缓。流行病学调查提示，约 10%-25% 的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期。一项大型回顾性队列研究显示，高血压孕妇发展为 子痫前期的风险是无高血压病史孕妇的 2.7 倍，其中未控制的高血压或同时患有其他心血 管及肾脏疾病的患者风险更高。并发子痫前期时可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在 的蛋白尿。当尿蛋白排泌量增加 2-3 倍，血压迅速升高且伴靶器官损害时应警惕是否发展 为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠35 周） 及低出生体重儿发生率增加 3 倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期 死亡的风险也明显升高。 随着生育年龄延后以及肥胖和 2 型糖尿病人群的增加，女性慢性高血压的发病率越来 越高。其中 90%属原发性高血压，继发性高血压（多继发于肾小球肾炎、肾动脉狭窄、胶 原血管病、或内分泌疾病等）只占 10%。值得注意的是，大量研究显示 73%的初产妇舒张压 在妊娠期可升高 15mmHg，但其血压数值仍在正常范围内。因此建议对收缩压较前升高 30mmHg 或舒张压较前升高15mmHg 的孕妇应进行严密监测，以及时发现妊娠期高血压。 2.1 慢性高血压的治疗 2.1.1 降压目标及时机 目前对于妊娠女性的最佳血压目标值尚无一致意见。降压治疗的最终目的在于降低患 者发生靶器官损害的风险，但对于普通高血压患者，这一获益可能在持续控制血压数年后 方能出现。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的预后、以及是否会对胎儿产生不 良影响尚不清楚。不论应用何种降压药物使平均动脉压降低，均可能导致胎儿发育异常。 因此建议妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制