子痫前期_子痫的治疗

子子 痫痫 前前 期期 / 子子 痫痫 的的 治治 疗疗 林其德林其德 病因病因 子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前期的子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前期的 易感性增加，胎母免疫平衡和免疫耐受失调，胎母界面生理性免易感性增加，胎母免疫平衡和免疫耐受失调，胎母界面生理性免 疫抑制反应减弱，疫抑制反应减弱， Th1 介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累 且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧，胎盘缺血缺且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧，胎盘缺血缺 氧以及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂氧以及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂 质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮损伤，最终引发子质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮损伤，最终引发子 痫前期。痫前期。 发病机理发病机理 先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导致了血管内先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导致了血管内 皮合成或分泌血管收缩因子和血管舒张因子平衡失调，导致了小皮合成或分泌血管收缩因子和血管舒张因子平衡失调，导致了小 动脉痉挛，脏器血液灌流量下降和功能下降，同时血管内皮激活动脉痉挛，脏器血液灌流量下降和功能下降，同时血管内皮激活 和损伤又可导致凝血因子产生增加，抗凝因子产生减少，纤溶活和损伤又可导致凝血因子产生增加，抗凝因子产生减少，纤溶活 力下降，抗纤溶活力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管力下降，抗纤溶活力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管 内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能下降。内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能下降。 治疗治疗 治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡率和治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡率和 严重后遗症。严重后遗症。 治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器血液灌流量和脏器功能，治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器血液灌流量和脏器功能， 有指征使用降压药、利尿剂，监测及促进胎儿生长发育，适时终有指征使用降压药、利尿剂，监测及促进胎儿生长发育，适时终 止妊娠。止妊娠。 子痫前期的处理子痫前期的处理 1一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保证休息质量，绝对卧一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保证休息质量，绝对卧 床。床。 2镇静：镇静： 地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子 痫患者，可用地西泮痫患者，可用地西泮 10 20mg 加入加入 25葡萄糖液葡萄糖液 20ml，缓慢静，缓慢静 脉推注（脉推注（ 5 10 分钟）分钟） ，即可迅速控制抽搐。由于地西泮在胎儿体内，即可迅速控制抽搐。由于地西泮在胎儿体内 排泄较慢，并可能对新生儿神经系统产生抑制作用，因此如果估计排泄较慢，并可能对新生儿神经系统产生抑制作用，因此如果估计 胎儿在胎儿在 4 小时内分娩者慎用，并适当减少剂量。小时内分娩者慎用，并适当减少剂量。 冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁 治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。 3 解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控制子痫发作的作用。解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控制子痫发作的作用。 硫酸镁用法：硫酸镁用法： 2001 年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉 方案包括以下方案包括以下 4 种：种： a) 方案方案 ：硫酸镁：硫酸镁 15g 溶于溶于 1000ml 葡萄糖溶液静脉滴葡萄糖溶液静脉滴 注，注， 1.0 2.0g/h（根据体重和用药反应调整用量）（根据体重和用药反应调整用量） ，停止滴注，停止滴注 6h 后，肌内注射硫酸镁后，肌内注射硫酸镁 5g； b) 方案方案 ：硫酸镁：硫酸镁 5g 肌内注射，以后按方案肌内注射，以后按方案 ; c) 方案方案 ：首次硫酸镁：首次硫酸镁 2.5 5.0g 缓慢静脉注射，以后按方案缓慢静脉注射，以后按方案 ; d) 方案方案 ：首次硫酸镁：首次硫酸镁 2.5 5.0g 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射， 5g 肌内注肌内注 射，以后按方案射，以后按方案 。 注注 1： 24 小时硫酸镁总量为小时硫酸镁总量为 25 30g 注注 2：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁 2.5 5.0g 溶于溶于 100ml 葡萄糖溶液静脉滴注（葡萄糖溶液静脉滴注（ 30 分钟内完成）分钟内完成） ，或硫酸镁，或硫酸镁 2.5 5.0g 溶于溶于 20ml 葡萄糖溶液静脉推注（葡萄糖溶液静脉推注（ 10 分钟）分钟） 。 注注 3：静脉滴注硫酸镁：静脉滴注硫酸镁 1 2g小时。小时。 注注 4：肌内注射方法为，硫酸镁：肌内注射方法为，硫酸镁 5g+2利多卡因利多卡因 5ml 深部肌肉注深部肌肉注 射。射。 注注 5：中度子痫前期采用解痉方案：中度子痫前期采用解痉方案 或或 ，重度子痫前期采用解，重度子痫前期采用解 痉方案痉方案 或或 。 4降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预防脑血管意外和降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预防脑血管意外和 子痫的发生。子痫的发生。 降压药的应用指征是：血压降压药的应用指征是：血压 160/100 110mmHg 时，血压宜控时，血压宜控 制在制在 140 150/90 100mmHg。 选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流 量、心脏搏出量和胎盘灌注量。量、心脏搏出量和胎盘灌注量。 可供选择的较为理想的降压药有以下这些：可供选择的较为理想的降压药有以下这些： 肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药，合并心力肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药，合并心力 衰竭者不宜使用。衰竭者不宜使用。 拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为 、 肾上腺素能受体阻肾上腺素能受体阻 滞剂。降压效果好，无明显副作用，使肾血流量增加，对滞剂。降压效果好，无明显副作用，使肾血流量增加，对 胎盘血液灌注无影响，并具有降低血小板消耗和对抗血小胎盘血液灌注无影响，并具有降低血小板消耗和对抗血小 板凝聚的作用。板凝聚的作用。 硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩，使血管硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩，使血管 扩张，血压下降，同时可防治先兆早产。扩张，血压下降，同时可防治先兆早产。 酚妥拉明（立其丁）：为酚妥拉明（立其丁）：为 受体阻滞剂，作用于外周血受体阻滞剂，作用于外周血 管平滑肌，使血管扩张，降低血压。由于静脉注射时血压管平滑肌，使血管扩张，降低血压。由于静脉注射时血压 下降迅速，故应严密监测血压变化血容量不足时应纠正后下降迅速，故应严密监测血压变化血容量不足时应纠正后 使用。使用。 甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢 受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。特别适用受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。特别适用 于合并原发性高血压的孕妇。用法是于合并原发性高血压的孕妇。用法是 500mg 口服，每日口服，每日 3 次，或者次，或者 500mg 加入加入 10葡萄糖液中静脉滴注，每日葡萄糖液中静脉滴注，每日 1 次。次。 硝酸甘油：为速效动脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁硝酸甘油：为速效动脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁 用。用。 硝普钠：硝普钠： 为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可 在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时 ,可在严密观可在严密观 察下使用。察下使用。 利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身 水肿和血容量过高者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更水肿和血容量过高者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更 加浓缩、影响胎盘灌注和电解质紊乱等，因此应慎重应用。加浓缩、影响胎盘灌注和电解质紊乱等，因此应慎重应用。 可供选择的利尿剂有：可供选择的利尿剂有： 1) 呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑水肿、无尿或少呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑水肿、无尿或少 尿病人的疗效显著，与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰竭治疗尿病人的疗效显著，与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰竭治疗 效果良好。效果良好。 2) 甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时禁用。甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时禁用。 扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引起重要脏器功扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引起重要脏器功 能下降，如在充分解痉的基础上脏器功能仍未见明显改善，有少数能下降，如在充分解痉的基础上脏器功能仍未见明显改善，有少数 例加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但是应该明确，鉴于患者例加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但是应该明确，鉴于患者 的血液浓缩和血容量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性明显增的血液浓缩和血容量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性明显增 加，大量血管内无形物质往血管外渗出的结果。所以在目前尚缺乏加，大量血管内无形物质往血管外渗出的结果。所以在目前尚缺乏 逆转先兆子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法得到理想的效逆转先兆子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法得到理想的效 果，一不小心反而导致急性心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。果，一不小心反而导致急性心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。 不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可考虑谨慎应用扩不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可考虑谨慎应用扩 容剂：容剂： 1）血球容积在）血球容积在 35 以上，并连续观察呈不断上升。以上，并连续观察呈不断上升。 2）中心静脉压低于）中心静脉压低于 6cmH2O。 3）心电监护，当心率）心电监护，当心率 100 110 次次 /分钟。分钟。 4) 肾功能正常。如每小时尿量小于肾功能正常。如每小时尿量小于 16ml，可考虑短期使用。严，可考虑短期使用。严 密观察每小时出入量，密观察每小时出入量， 24 小时入量控制在小时入量控制在 1000ml。 7适时终止妊娠：适时终止妊娠： 终止妊娠的指征：终止妊娠的指征： 重度子痫前期经积极治疗重度子痫前期经积极治疗 24 48 小时无明显好转者；小时无明显好转者； 重度子痫前期患者孕周已达重度子痫前期患者孕周已达 36 周者；周者； 重度子痫前期患者孕周不足重度子痫前期患者孕周不足 36 周，胎盘功能已经减退，但胎周，胎盘功能已经减退，但胎 儿估计已成熟者；儿估计已成熟者； 孕孕 34 周左右或更早，