小学高级-申报表(样本)

附件 4： 广 东 省 教 师 专 业 技 术 资 格 申 报 表 (基 础 教 育 系 统 ) 工 作 单 位 姓 名 现任何专业技术职务 申报何专业技术资格 申 报 时 间 广 东 省 教 育 厅 制 填 表 须 知 、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。 、本表内容打印或用钢笔(签字笔) 填写。内容要真 实、准确，字迹要端正、 清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错 后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 其 中参 加 工作时间 教龄 （周年） 大 学 中专 中学 小学（幼儿园） 相 片 何时何地何专业评委会评 定何专业技术资格 现任何专 业技术职务 现申报何专 业技术资格 现（兼）任行政职务 及任职时间 教师资格证书编号 何时参加何学 术团体任何职 起止年月 院 校 专 业 学历层次 是否毕业 办学形式 学 历 教 育 情 况 起止时间 学习内容 课 时 学习地点 举办单位考核单位 继 续 教 育 情 况 从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年） 外语、计算机考试情 况 语 种（科 目） 成绩（分） 考试时间 考试地点 证书编号 外语考试 计算机应用能力考试 注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。 注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。 主 要 学 历 和 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位任 现 职 以 来 奖 惩 情 况 自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受表彰情况 担 任 班 主 任 工 作 情 况 班 级 管 理 、 教 书 育 人 情 况 与 实 效 校长或单位领导签名： 公章 任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 时数 （结题时间） 完成情况及效果 (示范课或实验课 教学情况 ) 注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课 或试验课教学情况。 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。 2、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。 任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 任教学科 任教年级 任教班数（学生人数） 周课时数 是否任班主任（科级组长） 合格率或 C 级以上（%） 优秀率或 A 级以上（% ） 测评形式 人事年度考核结果 3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。 任 现 职 以 来 业 绩 成 果 情 况 任 现 职 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况 题 目 在何刊物发表（获奖层次） 或在何级学术会上宣读 发表( 获奖)或宣读时间 本人承担部分 送审 1 送审 2 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果， 本人自愿按规定承担相应责任。 申报人亲笔签名： 年 月 日 工 作 负 面 情 况 说 明 本 人 负 面 情 况 申 报 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打： 论著一稿多投； 抄袭他人论著； 冒用他人项目或署名； 利用单位负责人之便占用他人 成果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事 故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现 伤亡；其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 本 人 对 工 作 过 失 的 陈 述 本人签名： 单 位 意 见 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受 举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格， 三 年内不得再次申报。 2 “本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿 多投” ，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3 “本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4 “单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的 意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。 本人 本人严 严 本人 本人 所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300500 字) 校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 述职 时间 述职 地点 述职 范围公 开 述 职 情 况 校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 承担时间 (注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范 围 完成情况与效果 近三年承担公开课情况 县（区）教育局意见 县（区）人事局意见 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 市教育局意见 市（省直厅局）人事部门意见 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 学科评审组意见： 学科评审组负责人签章： 年 月 日 评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数 评审结论： 主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章） 年 月 日 评 委 会 评 审 意 见 评委会人数 到会人