应激性障碍论文

创伤后应激障碍 摘要:创伤后应激障碍(post- traumaticstressdisorder,PTSD)是一种严重的应激相关障碍,指个 体面临异常强烈的精神应激后延迟发生的精神障碍,文献报告PTSD的 终生患病率为1%14%,高危人群研究发现PTSD的患病率为3%58%,女 性约为男性的两倍1。PTSD的病因及发病机制较为复杂,涉及很多 方面,本文将对PTSD病因及发病机制的研究进展进行综述。 关键词:创伤后应激障碍、病因及发病机制、临床表现、 治疗干预 一、 PTSD的相关概述 1、PTSD概念 创伤后应激障碍简称PTSD也称延迟性心因性反应，是指人遭受异 乎寻常的灾难性事件后的一种应激障碍。它是指突发性、威胁性或 灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其 临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为 。在灾难事件后，相当数量的当事人都会产生创伤后应激障碍，出 现焦虑、抑郁、恐惧、反复重现痛苦回忆、出现回避行为等多种不 良身心反应，对灾后重建与当事人的心理康复产生严重影响。简而 言之，创伤后应激障碍是一种创伤后心理失平衡状态。 2、易感人群 据美国精神病协会（APA）统计，美国创伤后应激障碍的人群总体患 病率为114%，平均为8%。女性约为男性的2倍。平均症状持续时间 ，女性约为4年，男性为1年。不同的人群或个体，不同的应激事件 所致的创伤后应激障碍的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通 事故后，无论受伤与否，约25%的儿童会患创伤后应激障碍，且缺乏 父母关爱的青少年更易罹患本病。另有研究表明，3.6%的遭遇火山 爆发人群，30%的志愿救火者和劫难幸存者，45%遭遇灾难的妇女会 发生创伤应激障碍。至于哪些人最容易患PTSD，有些学者做过调查 ，总结得出诸如生活中曾有其他创伤，具有慢性身体或心理疾病， 长期贫穷、失业、无家，最近有重大生活实际及压力的人更容易导 致PTSD，当然这还与年龄和受教育程度有一点的相关性。 二、PTCD的病因与发病机制 创伤性事件：是本病发生的直接原因，指威胁到个体生命、身体或 精神世界的完整，带来异乎寻常痛苦的人生遭遇。遭受创伤的个体 通常处于心理或情绪的失衡状态，在这种状态下，原有的应付机制 和解决问题的方法不能满足他们的需要。其病因包括以下几类： A、应激源：PTCD的应激源是一种针对自身或他人的生命、身体完整 性的威胁，而个体的主观反应如恐惧、无助也是应激源的判断标准 。目前认为，应激源是PTSD的主要形成因素。目前研究较多的创伤 性事件主要有以下四类2： 自然灾害，包括洪水、地震、火灾、飓风和龙卷风； 虐待，包括身体虐待（如殴打）、性虐待（如强奸和乱伦）、情 感虐待（如经常遭到父母的嘲笑）； 与战争、相关的痛苦经历，研究表明两次世界大战和朝鲜战争中 的士兵、获释战俘在战后数十年里长期表现出创伤后应激障碍症状 ； 一般创伤事件，包括交通事故、配偶突然身亡、子女身患绝症或 目睹他人身受重伤或遇害等。 B、创伤性记忆与恐惧性条件反射：关于创伤性记忆导致PTSD的机制 ，目前尚未达成普遍共识。Brewin的“双重表征理论”，Horowitzd ew 的“应激反应综合症理论”，Bulman的“认知评估理论，Foa的” 信息加工理论“等均有阐述。经典条件反射学说认为，PTSD病人在 遭受创伤时形成了一种恐惧性条件反射，当病人再次遭受到类似刺 激时，不适感便会放大进而回避。 C、神经生物学因素：创伤后应激障碍患者和正常个体在与应激反应 有关的生物系统机能方面存在差异。正电子发射断层扫描研究发现 创伤后应激障碍患者在回忆创伤性经历时，其控制情绪和记忆的前 扣带回和杏仁核等大脑区域血流量增加。影像学研究发现海马体积 减少是创伤后应激障碍患者的特征。容易产生创伤后应激障碍的人 在创伤事件后会出现各种应激反应调节系统的分离或脱离，这些调 节系统包括下丘脑-垂体- 肾上腺（HPA）轴和交感神经系统。HPA轴无法分泌足够的皮质醇来 关闭交感神经系统活动，从而可能导致大脑受到肾上腺素、去甲肾 上腺素和其他神经化学物质的过度影响，进而使人对创伤经历留下 过分深刻或不恰当的记忆。某些研究指出基因和个体对创伤后应激 障碍的易感性有关，分子遗传学研究发现创伤后应激障碍与多巴胺 受体D2TaqIA1等位基因频率明显相关3。 D、心理因素：至少包括三个方面。 首先，创伤性事件颠覆了一部分个体对人生的基本信念，如：自 己不会受到伤害的信念；认为世界是公平和有意义的，任何事情的 发生都有良好的理由；认为好人，既“遵守游戏规则”的人不会交 厄运。基本信念的倒塌会导致长期的心理痛苦。 其次，在遭遇创伤性事件前已存在消极情绪.如抑郁、焦虑、恐惧 等，这部分个体患创伤后应激障碍的可能性更大。某些人格特征 和应对方式也可能增加创伤后应激障碍的风险，研究提示具有神经 质、内向性、冲动性人格的个体发展为创伤后应激障碍的可能性大 ，而某些消极的应对方式，如分离的应对方式（dissociation, 创 伤性事件发生以后感到自己身处别处，或是以旁观者的身份看待自 己的痛苦经历或影响），及沉思的应对方式（rumination, 持续关 注并担心自己的负性情绪，但不会为此采取任何行动），是创伤后 应激障碍重要的预测因素。 E、社会因素：创伤性事件的严重程度、暴露的时间长短和接近性是 个体对创伤事件反应最有效的预测指标，创伤越严重、持续时间越 长、且对人产生直接的影响，幸存者则更可能出现创伤后应激障碍 。而在创伤后是否获得社会支持是预测个体患创伤后应激障碍可能 性的另一个指标。个体在创伤事件发生后的恢复期内可以和他人谈 论自己的痛苦感受和回忆，并获得他人在精神上的支持，则比没有 得到同样支持的人更能走出创伤的阴影。因此与一些个人难以启齿 的创伤性经历（如：被强暴、目睹家人自杀等）相比，具群体性的 灾难（如地震等自然灾害）诱发创伤后应激障碍的可能性则较小， 因为有类似经历的人可以共同谈论，并能得到社会的普遍关注与支 持。 三、PTSD的临床表现 包括三组核心症状 1、 重新体验创伤事件：创伤后应激障碍患者的脑海中会突然闯入 既往的一些痛苦场景或回忆，反复做恶梦，或置身于与创伤相 关场所时感到强烈的痛苦和相应的躯体反应。“闪回“是重复 体验最常见的表现方式4。 2、 情感麻木和疏离：患者变得退缩，和他人疏远，自诉感到麻木 ，对自己及外界无动于衷，对周围环境有非真实感，努力回避 能唤起创伤的一切活动或处境。很多PTSD病人也存在情感麻木 ，包括感觉障碍、不愿参与社会活动以及对创伤事件重要部分 的失忆等 5。 3、 高度警觉和持续唤醒：表现为难以入睡或眠浅易醒，易激惹， 烦躁易怒，难以集中注意力及过度的惊吓反应。创伤后应激障 碍患者还会出现“幸存者愧疚”，因自己幸免于难或为生存做 过的事感到痛苦、内疚和自责。儿童和成人一样可患创伤后应 激障碍，但症状的表现方式有所不同。儿童对创伤事件的记忆 和恐惧会泛化，使他们对许多刺激产生恐惧。儿童患者反复做 某些游戏来重现创伤场景，是闪回或闯入性思维的表现之一。 并通过诉说躯体的疼痛来表达情绪的痛苦。经常在梦中尖叫或 从恶梦中醒来，却无法描述梦境。儿童还可能出现一些退行性 行为，如尿床。创伤后应激障碍患者共病情况比较常见，可以 共病焦虑、抑郁、物质依赖、睡眠障碍等多种精神障碍，也可 以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病，其中与抑郁症或焦虑 障碍共病率可达60- 70%。创伤后应激障碍使患者自杀风险增加，高达19%。治疗 四、PTSD的治疗干预 创伤后应激障碍的治疗强调早期干预。创伤受害者如能得到及时的 支持，包括生物、心理、社会诸方面，创伤后应激障碍的发生则可 大为减少。针对创伤后应激障碍患者的首选治疗目前尚无一致意见 ，但心理治疗合并药物治疗疗效比单一治疗效果更佳已达成共识。 A、药物治疗 国外近年来的研究表明,苯二氮 类药物起效快，早期应用可预防创 伤后应激障碍的发生，但易导致药物依赖。选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在疗效和安全性方面被认为是最理想 的创伤后应激障碍治疗药物。药物可以缓解抑郁、焦虑情绪，改善 睡眠质量，减少回避行为，但这些症状在停药后可能复发。心理治 疗 B、心理治疗6。 让患者面对所惧怕的事物，从而消除恐惧； 挑战导致创伤后应激障碍症状的认知歪曲； 帮助患者目前处理当前生活问题，从而减轻患者在生活中的压力 。 目前常用的心理治疗方法为认知- 行为疗法、应激管理和眼动脱敏再处理。认知- 行为疗法治疗创伤后应激障碍的主要方法是通过系统脱敏疗法来消 除对回忆的恐惧反应，同时运用认知技巧质疑患者非理性的想法。 应激管理疗法是治疗师指导患者学习一些解决生活中某些具体问题 的技巧，以减轻应激反应，并运用思维终止法抑制干扰性想法，使 患者的思维可以摆脱创伤性事件。 眼动脱敏再处理是一种颇具争议 的新的治疗方法，最初形成于个人的观察，认为眼动能够促进创伤 性事件的认知加工，但随后的研究发现，眼动脱敏再处理疗法主要 是对记忆的意象、消极想法和躯体感受进行工作，表明眼动脱敏再 处理疗法中发挥作用的部分是引导患者回忆并适应他们的创伤，以 及对创伤想法的认知重构，而非眼球运动。 C、社会家庭干预 良好的家庭和社会支持是创伤后应激障碍发生的保护性因素。通常 认为创伤事件发生后得到良好的社会支持可以有效地降低创伤后应 激障碍的发病率。 家庭社会支持包括：家庭亲友的关心与帮助、心理专业人士的早期 介入、社会各界的热心援助以及政府的高度关注。社会支持要考虑 到患者的实际需要，在条件允许的情况下与患者进行有效沟通，可 以使创伤后应激障碍的预后有所改善。 小结 总之，不同国家不同人群不同个体不同应急事件所致PTSD的患病危 险性完全不同，对个体的生活、工作、人际交往造成很大影响，并 与抑郁、焦虑、物质滥用等精神障碍有较高的共病率，因而影响患 者的生活质量。近年来国内外对此疾病的流行病学、病因学、临床 特点及治疗有颇多研究，认为其发病机制是生物、心理、社会三方 面因素综合影响的结果。干预措施的有效性尚待进一步的研究结果 证实，但生物-心理- 社会综合性干预措施是治疗的发展方向。在理论上把握PTSD的本质 ，同时加大社会各阶层对专业心理干预的关注与支持7。 参考文献 1 丁 薇,郑 涌.创伤与创伤后的应激障碍J.中国临床康复, 2008,18(10):145. 2 李鸣,创伤后应激障碍研究现状，焦虑世界，第四期 3 王 振,肖泽萍.创伤后应激障碍的遗传病因研究J.中国神经精 神疾病杂志,2008,34(8):507-50. 4David H.Barlow.心理障碍临床手册。第3版。刘兴华，黄峥，徐凯文，等 译。北京：中国轻工业出版社，2004.121-122 5American Psychiatric Association.Practiceguidelines for treatmet of patients with acute stress di