强化胰岛素治疗在危重病中的应用

强化胰岛素治疗在危重病中的应用 【摘要】 危重患者常会出现血糖水平升高现象，且与病情严重程度相关，严格控制血糖可 有效降低病死率，改善预后。本文就胰岛素治疗危重病的有关问题进行综述，以期对强化 胰岛素治疗的临床应用有所启示。 【关键词】 危重病； 强化胰岛素治疗 Application of intensive insulin therapy in critical illnesses ZHANG Xinling,LI Tanshi. Emergency Department,the General Hospital of PLA, Beijing 100853,China 【Abstract】 Critical patients tend to suffer from higher blood glucose level, which goes right with the severity of illness. Strictly control blood glucose can effectively decrease case fatality and improve patients prognosis. This review discussed insulin treatment in critical illnesses, may it be inspirable for its clinical usage. 【Key words】 critical illnesses; intensive insulin therapy 早在 19 世纪 50 年代人们就已发现危重病人在应激、创伤、手术、感染等情况下血糖水平 常会出现异常升高，据统计，1/3 发生高血糖的住院病人没有糖尿病史1。危重病人的血 糖水平不仅与病情的严重程度、病死率有关，而且是监测病情进展和判断预后的重要指标。 一项对 2 500 例接受心脏外科手术的糖尿病患者的前瞻性研究表明，将血糖值持续滴定在 150200 mg/dl（8.2511mmol/L）可有效降低胸骨深部伤口感染的发生(P=0.01)，高血糖 可作为术后感染的独立预测因子2。王占科等3对 1 156 例创伤患者进行了研究，发现 血糖升高患者（67.99%）的 MODS 发生率和感染率均明显高于血糖正常组，严重创伤后血糖 升高的程度与 MODS 和感染的发生率明显相关(P0.05)。频繁发生低 血糖的危重患者的死亡率有所上升，且与病情的严重程度密切相关。德国对感染性休克患 者进行 IIT 的一项多中心研究被安全监督委员会叫停，就是因为 IIT 在显著增加低血糖发 生危险的同时并未表现出生存率的改善20。以上研究提示我们在严重创伤早期实施适度 的强化胰岛素治疗对危重患者可能更为可取，而如何避免并及时发现低血糖则相当重要。 Ratner21等对 1 型糖尿病患者的多中心随机对照研究表明，与每日使用 12 次 NPH 低精 蛋白锌胰岛素相比，应用缓效、长效的甘精胰岛素，症状性低血糖、夜间低血糖和低空腹 血糖（FPG）的发生有降低趋势。由于 ICU 病人的病情及治疗多变，长效胰岛素的应用可能 受到一定限制，但仍可认为，减少胰岛素的单位剂量，采用缓慢持续输注的办法，并加强 监测（间隔 12 h 或连续监测），能够防止用药过量，减少低血糖事件的发生。 由于控制目标、监测手段和对低血糖的界定不同，已报道的 IIT 应用中的低血糖发生率差 别较大。Mackenzie22等研究表明，在 2 年内的 29 733 次测量中，应用 IIT 患者发生低 血糖（40 mg/dl）仅为 128 次，平均持续时间为 18.2 分钟，且发生率随调查时间延长而 降低。患者发生持续较长时间的严重低血糖的危险性很小，由低血糖而导致严重神经病变 的可能更是微乎其微。Austin23等的前瞻性研究也并未发现糖尿病患者发生严重低血糖 的频率和认知减退之间存在关联。IIT 可显著改善重型颅脑损伤患者脑脊液的乳酸代谢， 降低水肿高峰期颅内压，为神经组织细胞恢复提供稳定的微环境，也有利于脑梗死患者神 经功能的恢复24,25，提示原发病变在脑部的危重患者应用 IIT 的获益可能大于风险。一 项对澳洲、新西兰 4 家医院的术后入住 ICU 患者的多中心回顾性队列研究认为26，需要 接受胰岛素治疗以避免死亡的人群，和由于应用胰岛素治疗而导致低血糖危险发生的患者 的比例并无实质性差别，与拯救生命相比，如果能及时发现并采取措施，可以允许暂时性 低血糖的发生，然而对此二者如何平衡取舍尚无明确意见。 在 Van den27的试验设计中以心脏外科手术患者居多，因此无法肯定 IIT 能够对所有患 者群体起到同等效果。是否将 IIT 作为 ICU 患者的标准性治疗、还是选择性地仅应用于外 科手术患者，以及把血糖控制在何种程度、IIT 应用多久这些问题仍无定论。唐飞舸 28 等将重症患者分为治疗组和对照组，治疗组患者从纳入开始至第 7 天采用静脉泵入胰岛素 严格控制血糖在 3.96.1 mmol/L 范围，7 天后同对照组常规控制血糖在 3.910 mmol/L，两组的其他治疗及营养支持相同，结果表明在病程早期短期应用 IIT 与常规应用 对血糖控制的效果相近，但由于样本量小（合格样本仅 30 例），两组患者的病死率、呼吸 机使用时间和 ICU 住院日等未显示有统计学差异。在荷兰的调查显示，各机构对应用 IIT 患者的选择不尽相同，血糖控制标准也不一致。具体实施时，16是由医生调节血糖， 65由医生和护士共同调节，8仅由 ICU 的护士来调控血糖 29。82的 ICU 护士由于 害怕发生低血糖从而使病人实际的血糖浓度比 IIT 要求的偏高22。Taylor30的研究显 示，无论是由医生还是由护理人员调控胰岛素输注，IIT 的有效性（每日平均血糖浓度） 和安全性（低血糖发生率）并无差异，而护士的持续床旁监护可能有助于防止低血糖的发 生。由于血糖值有时是通过指血检测的，个人因素对 IIT 影响的结论可能并不准确。以上 研究虽不能充分反映 IIT 在世界范围的应用情况，但至少说明 IIT 离成为危重病人标准治 疗的距离还很远。 4 小结 早期实施强化胰岛素治疗可有效降低危重患者的病死率并改善预后，静脉泵注胰岛素的方 法简便易行，能够快速、平稳地降低血糖，比较安全，应用时需加强监测，防止严重低血 糖的发生。如何选择合适的患者、具体由哪些人员执行 IIT、如何加强血糖监测、如何避 免严重低血糖发生以及将血糖控制在何种目标等问题尚需进一步标准化以利于 IIT 的安全 使用和推广。 参考文献 1 Katherine Esposito, Raffaele Marfella, Dsrio Giugliano. 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