心力衰竭 文档

一、基本知识% N# i* R H! c7 Y w$ C7 d 概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量 满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率 均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问 题。5 v5 m ( N( z/ O. O 【答案】E+ p2 L+ P3 ( o- R) |+ G 【解析】2002 年助理的题目在 2003 年又重复出了。呼吸道感染为心力衰竭最常见诱 因。 （2）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 （3）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足） ，以及合并使用了抑制心肌收 缩力（异搏定、 阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。 3.心功能分级：先确定患者为急性心梗或是非急性心梗, R! V1 r8 ?4 | 非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等 （美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928 年）是根据患者的自觉的活动能 力划分为 4 级： I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。6 l$ U, e0 U, d6 m5 j- E, K 级（心衰度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平 时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级（心衰度）：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动（或家务活 动）即可引起上述症状。 级（心衰度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症 状，体力活动后加重。 急性心梗心功能分级： 急性心肌梗死所致泵衰竭的 Killip 分级 0 f4 F( x% X- S: w, D i* d/ q% G 级：尚无明显的心力衰竭； 级：有左心衰竭，肺部啰音12 肺野；小于 12 为级 j3 X“ P8 M0 E W) V$ P E.NYHAIV 级 急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于 1/2 肺野，判断为 7 y( ?# V. D/ H% x. u 答疑编号 911010103：针对该题提问 + w! d3 A+ G$ M3 Q$ $ F 【答案】B3 5 2 f: . 8 u G1 % Z zy2008-3-124 风湿性心脏病，休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重 上述症状。判断为 ?! L“ j1 B P* b0 x# t# _ D.心肌梗死后综合征; Z- |% H7 y4 T0 _: P E.肺栓塞 答疑编号 911010109：针对该题提问 + s, x“ f8 ; n* y 【答案】D! % X# e/ C“ ( s3 D/ j“ K 【解析】心肌梗死后综合征于急性心肌梗死后数周或数月内出现，可反复发生，表现 为心包炎、胸膜炎或肺炎。 患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为 . : j# q N; r 1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等。机体的病理变化是由心输出量 减少以及肺部淤血、水肿所引起。9 * |7 _ c3 Z3 V“ R0 T8 G 2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并 常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严 重时可发生全身性水肿。7 j2 e( O1 u( z9 Q/ q“ V 3）全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：持久的左心衰竭可使右心负 荷长期加重而导致右心衰竭；心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。 : L1 q / D. _9 m% k （2）根据发病的速度分类 1）急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。常可 伴有心源性休克。常见原因为急性心肌硬死，严重的心肌炎等。 2）慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和 水肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。 （3）根据心力衰竭时心输出量的高低分类( b( d1 s+ g9 z3 b i( 2 i! d4 u7 I1 X 程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难 又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增 加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐 位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。 咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。 乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。1 P6 Z* c$ d! w- . S M“ Y （2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） 、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并 随体位变化而变化。7 Q/ e; F+ ?% l 女，68 岁。高血压病 20 年，活动后心悸、气短 3 年。l 周前受凉后咳嗽、咳黄痰，喘 憋加重，不能平卧。否认慢性咳喘史。查体：BP l70100mmHg，心率 115 次/分，P2 亢 进，心律齐。双肺满布哮鸣音及中小水泡音。其喘憋最可能的原因是 3 U$ e) x* |+ D2 v A.支气管哮喘 9 w+ h9 + G) m 答疑编号 911010202：针对该题提问 答案：（A）3 f. N2 N; Z( S8 p 【解析】右心衰竭时，体静脉压力增高，毛细血管滤过压增高，渗出到组织间隙，产 生水肿。 心力衰竭患者水肿通常首先出现在, ) w8 % j5 7 g n! g. b3 R G 【解析】心力衰竭患者水肿通常首先出现在身体最低部位。肾衰引起的水肿最先出现 于组织疏松部位如眼睑。“ z a“ s3 G“ w) f1 d, v- u$ W Q 4.全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因 此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。: e9 % p7 V 5.并发症：（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可 发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。% i K; D- J2 W 6.实验室检查：0 C8 o ) & x! P9 a9 g% P+ 心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。5 a6 j4 p! B X 线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无。! y% z9 z: 2 q“ T5 z k) E Q/ W 超声心动图：比 X 线检查更准确。 （1）收缩功能：正常左室射血分数（LVEF） 50%，运动时至少增加 5%。 ；右心室射血分数（RVEF）应 40%。 （2）舒张功能：心动周 期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为 A 峰， 正常时 EA1.2。 放射性核素检查。9 I“ f4 H/ D# Z 心肺吸氧运动试验。, o6 k. 8 l& c, h2 g, ?- O 有创血流动力学检查。 对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭 A.心电图 0 j3 , T6 U$ , | B.胸部 X 线检查 C.冠状动脉造影“ 2 p) p! O- P D.血浆心钠肽水平 4 ?* ! r9 d8 i) u* - z6 e& e. ? E.血浆肌钙蛋白水平 答疑编号 911010204：针对该题提问 - Z) “ h# p9 o% Z6 y: n9 V& J“ R 答案：（D） 【解析】心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断 心衰。# s. Y9 J0 J+ K. V% p- T, Q （二） 诊断与鉴别诊断 1.诊断/ t$ K1 9 s5 K: 心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确 的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环 淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。( U) $ : L7 b K 男，70 岁，高血压病 30 年，夜间阵发性呼吸困难 10 年，间断双下肢水肿、少尿 5 年。 近 1 月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP 180100mmHg，端坐位，心界向两侧扩 大。心率 1lO 次分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下 4cm，质软，有 压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心 功能评价