心 肺 脑 复 苏

心 肺 脑 复 苏 *医院急诊科 一、心肺脑复苏概念： 心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对这一情况采取的最初的急救 措施，称为心肺复苏。心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的 恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将 CPR （cardio- pulmonary resuscitation CPR），改成心肺脑复苏，简称为 CPCR（Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）， 又称为心肺脑复（CPCR）。 心跳骤停:指各种原因引起的心脏意外地停搏,丧失排血功能，导致全身各组 织严重的缺血、缺氧。该病人面临着临床死亡，是临床 CPCR 的对象。 心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等 引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床 CPCR 的 对象。 二、 发展史 早在 1947 年美国 Claude Beek 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以 后除颤器材不断改善。Peter Safer 1958 年发明口对口人工呼吸，因为简单易 行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法。1960 年 William Kouwenhoven 等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的 里程碑。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现 代复苏的三大要素。1966 年全美复苏会议对 CPR 技术加以标准化；1985 年第 四届全美复苏会议对过去的 CPR 标准进行了评价和修改，并强调 CPR 的目 的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更 为重要，将 CPR 的全过程称为 CPCR。美国心脏病协会后将 CPR 的标准改 为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在 Dallas 举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和 CPR 国际指南 （International Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000 年发表在 Circulation 杂志上，对规范和统一 CPR 的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤 停患者的抢救成功率具有重要意义。2005 年美国心脏学会心肺复苏（ cardio- pulmonary resuscitation CPR)与心血管急救(emergency cardiovascular care，ECC)指南已于年月在 Circulation 杂志上出版。如何改进、 简化复苏培训程序和提高复苏成功率是新指南重点关注的问题，有效不间断的 胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。 三、 心脏呼吸骤停的原因： 1. 原发心脏停止：酸中毒心律失常心排量，心脏本身疾病 2. 原发呼吸停止：呼吸道堵塞 呼吸中枢抑制 呼吸衰竭 血氧过低 严重胸外伤、术后肺不张、肺栓塞 3. 其他原因：电击伤、严重多发伤、失血、吸毒过量、精神创伤 四、 的三个阶段：基本生命支持（BLS） 进一步生命支持 （ALS） 持续生命支持（PLS ） （一）基本生命支持（BLS） CPCR 新认识：在年 CPCR 指南的基础 上结合指南。 1判断依据宜简 目前判断的依据：以患者突然意识丧失， 大动脉搏动消失为准 2. 心搏骤停类型：心室静止；心室纤维颤动(5791% )； 电机械分离。 3. 何时电话求救？ 确定病人无意识立即求救，通知紧急救护系统Phone first 以下四种情况先 CPCR分钟，再电话求救Phone fast a.溺水 b.创伤引起心跳骤停 c.药物中毒 d.小于岁儿童呼吸停止 4. 复苏时开放气道的问题 方法： A 压额抬颌（Head tilt）法 B 下颏突出法（jaw thrust ）（疑颈椎受伤时使用） 对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器 对尚有呼吸心跳的昏迷病者采用复苏体位 环甲膜穿刺针适用：会厌肿胀、颌面创伤气管堵塞、喉头痉挛 5 .人工气道的选择:口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法；口咽通气管口烟 吹气管；面罩呼吸囊正压通气；气管插管。 注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰度，岁以下度， 岁以下度 6 .院内：尽早使用袋氧面罩呼吸囊；或尽早气管插管接人工呼吸机进 行机械通气。目的；保持有效的氧供应 、有效通气。 插管操作需要在秒内完成 皮囊瓣膜面罩复苏器（Bag-valve-mask，BVM) Bvm 的操作是所有基础生命支持的提供者都必须掌握的技术 可用于院前复苏，尤其是较短时间的转运途中，一些研究显示，用 Bvm 装置通 气与气管插管相比一样有效，（有相同的生存率）因后者具有一定的风险，并发 症多。 气道与呼吸（有关潮气量） 胃膨胀可导致腹内压增加、膈肌被往上推挤、限制肺的活动并减少呼吸系统的 顺应性 年以来新的证据显示较小的潮气量可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、 返流和肺误吸的危险 心前区叩击易慎: 适用于目击倒下/VF、拳击本身会使心脏停搏、室颤、 室性心动过速在无心电监测时，只能单次捶击。缺血、缺氧导致心跳骤停 不应宜捶击，岁以下儿童心跳停搏不宜捶击，肋骨骨折、胸骨不稳定者 不能捶击。心电监护下心动过缓可反复捶击同时准备电除颤。 胸外心脏按压 胸泵机制和心泵机制: 有研究显示：胸外按压可产生一类似或高于腹部冲击所产生的较高的气道压力,可 产生一定的潮气量：单纯的按压可引导产生Lmin 的通气量，在心跳骤 停min 内仍可维持有效的血氧浓度. 胸外心脏按压的频率和呼吸比:按压频率为次分, 垂直下压 厘米（ kg）. 指南推荐： 五个循环，评估一次，min , 胸外按压与通气:胸部按压中断可影响复苏效果，因此，胸部不间断按压 被认为可增加生存率，这在动物实验和临床回顾性研究中均得到证实。 在 CPR 最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气（吹气）有 关 研究证实，目前 15：2 即胸部按压 15 次、吹气 2 次可导致过度通气，而 过度通气会引起神经系统损伤，胸外也不能完全松弛，对复苏不利。 为减少过度通气，也不至于中断胸外按压，在 CPR 时，将胸外按压与通 气比由过去 15：2 改为 15：1 或者 30：2，而对婴幼儿则可为 15：2 7 . 黄金程序 A-B-C-D. A-Airway A1- 评估意识； A2- 打开气道 A3-3L Look看胸廓有否起伏 Listen 听呼吸气体有否声音 Feel感觉呼吸气流 B-Breathing 给予正压呼吸 C-Circulation 给予胸部按压 D-Defibrillation 评估是否 VF/VT?是否需要电击 尽早电复律除颤 DEFIBRILLATION 但对目击倒下VF 时，D-AED 放在首位 立即行非同步电击除颤（约病人在心搏完全停止前为室颤，但儿童很少发 生室颤，更需要呼吸支持） 心脏骤停室颤: 有除颤心律表现者应首选除颤，因不适当的 CPR 可能会 拖延时间，导致除颤机会丧失，降低 CPR 成功率。对于没有除颤心律表现者， 在除颤前推荐做 CPR 2 分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人 员到达之前，做可能有益 能量选择： 新指南建议一次电击后应该立即进行 CPR，先行胸外按压，而心跳检查 应在实施 5 个周期 CPR（约 2min）后进行。成人 VF 和无脉 VT 时给予单 向波除颤能量 360J（双向波首次电击能量为 150200J)非同步除颤 强调只除颤次，立即行 CPR，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压 中断在院前急救 AED 流程中，分钟内使用第一次的成功率可达， 推荐在院内使用 AED，特别是有除颤心律的特征时 （二）进一步生命支持（ACLS） 在 BLS 基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液 循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能及 治疗原发病. 尽快给予呼吸道器材,确定选择和固定呼吸道器材 ，确保有足够 的有效的通气及给氧量 建立静脉通道： 确立心律失常种类及心电监护，心律失常之合适的治疗 方式，寻找原因 ，鉴别并立即处理 1 . 给药途径：静脉给药优选;气管给药其次;心内给药不主张;骨髓内 给药岁. 2 .静脉给药部位：中心静脉或颈外静脉,肘关节或以上部位静脉,手背或 足背部位静脉. 3. 错误的观点:直接给药完毕不处理从莫菲氏滴壶给药 3 .正确方法：给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度;肘关节以上静脉给药 则抬高给药肢体. 4 .气管内给药 剂量：静脉给药的.倍. 常用药物有: 肾上腺素 、 阿托品 、 利多卡因。方法：将所需的药物稀释到 10ml，通过气管导管注 入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡 进入肺循环 5. 心内给药 缺点： 停止 CPR、穿刺可能损伤肺心脏血管。 6 . CPR 时选用药物的新认识：首选药物：肾上腺素、加压素 盐酸肾上腺素 机制：主要作用于肾上腺素能 -受体和 -受体。复苏关键 是提高冠状动脉灌注压，而冠状动脉是 -受体和 -受体分布密集度最广的部位。 作用：增加心肌和外周血管阻力兴奋心室高低起搏点HR心排量冠状 A 血流改善心肌缺血利于心脏复跳. 剂量：经典用法：肾上腺素mg，每 分钟一次中剂量：肾上腺素mg，每分钟一次，递增量：肾 上腺素mgmg mg，每分钟一次，高剂量：肾上腺素 .mg kg ，每分钟一次 加压素Vasopression 是难治性的首选药物，是一种抗利尿药物. 用法: u iv，高剂量时，使用周围血管收缩，半衰期分钟，因作用时间 较长而优于肾上腺素，加压素在 CPCR 作用：增加冠脉灌流量（ mmHg）; 增加主要器官的血流量;增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给. 阿托品：在将要停搏的心脏缓解心率时，每隔 3-5 分钟静注 1mg 可能有效. 氨茶碱：在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常的心脏停 搏时用氨茶碱. 氨茶碱在心肺复苏中的作用: 竞争性抑制缺血心肌释放的内源性腺苷，加速房室 传导， 提高心肺复苏的成活率,500mg iv，可重复使用 有待于进一步临床证实， 可与肾上腺素交替使用肾上腺素 1 mg iv 第二次氨茶碱 500mg iv 第三次肾上 腺素 1mg iv 或者 3mg iv 药物除颤:首选利多卡因,其次普鲁卡因酰胺,尖端扭转型室速硫酸镁 复苏时补液问题: 含糖液体可损害脑细胞,缺氧乳酸加重组织酸中毒， 应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并 增加肝、肺负担.复苏时应选用 PH 在 6.的林格氏液或生理盐水; 出血先补盐 后补胶体,林格氏液+代血浆.尽快补液,但血溶量正常者补液无益，易引起肺水肿。 (三 ) 持续生命支持（PLS） 早期脑复苏的主要措施：亚低温、保持正常通气、脱水疗法。 亚低温：尽早实施降温，体温保持在 33-35 。 目的：保护脑细胞，防止、减少中枢神经系统的损害，促使意识恢复 方法 :头部置冰帽、冰敷体表大血管、冰毯、人工