执业医师外科复习指导-门静脉高压症

门静脉高压症 一、概述 1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，则引起门脉系压力的增高。临床上表现有脾大和 脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为“门脉高压症” 。 引起门脉高压症最主要的原因是肝硬化。 2.门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，占 95%以 上。 二、解剖与病理生理 （一）门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉的血流约占门静脉血 流的 20%。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝， 逐渐分支，其小 分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网） ，然后流入肝小叶的 中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉。 （二）门静脉的正常压力约为 1.272.3kPa（13 24cmH2O） 。临床上所见的门静脉高 压症病人其门静脉压力多在 2.944.90kPa（3050cmH2O ）之间。判断门静脉高压症不能 完全依赖压力的测定，还要看是否有门静脉高压症的相关症状。 （三）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路 门静脉系与腔静脉系之间存在以下 4 个交通支： 1.胃底、食管下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的 分支吻合，流入上腔静脉。是门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的交通支 路。 2.直肠下端、肛管交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下 腔静脉。 3.前腹壁交通支 门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。 4.腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。 在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况 下都很细小，血流量都很少。 1.一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。患者应 考虑为（答案：C） A.上腔静脉阻塞 B.下腔静脉阻塞 C.门静脉高压或门静脉阻塞 D.髂内静脉阻塞 E.髂外静脉阻塞 门脉高压时，附脐静脉网开通，导致门脉血液经胸腹壁静脉、腹壁浅静脉等回流到腔 静脉。如何判断血流方向的方法稍微提一下：用双手指把静脉碾平，松开一个手，如果静 脉迅速充盈则证明血流 真题4门静脉高压症的主要原因是 A门静脉主干先天性畸形 B肝静脉血栓形成、狭窄 C肝段下腔静脉阻塞 百达医学网免费倾心提供 D肝硬化 E各种原因致脾静脉血流量过大 答案：D 解析：肝硬化时增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝窦，使其变窄或闭塞，导致 门静脉血流受阻，门静脉压力增高。 【ZL 】6 在门静脉与腔静脉的交通支中，最主要的是 A A 胃底、食管下段交通支 B 直肠下段、肛管交通支 C 前腹壁交通支 D 腹膜后交通支 E 肝被膜交通支 【ZL 】8下列静脉血管中属于门静脉系统的是 C A髂内静脉 B肾静脉 C脾静脉 D肝静脉 E直肠下静脉 门静脉属支有一个简便的示意图：六个方位，代表五个重要属支： 协和习题 8门脉高压症最主要的原因是 A 门静脉炎 B 肝静脉阻塞 C 肝硬变 D 门静脉于血栓 E 多囊肝 8答案；C 协和习题 6门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是 A 胃底、食管下段的交通支 B 直肠下段，肛管交通支 C 腹壁交通支 D 腹膜后交通支 E 以上都不是 6答案；A （四）门静脉高压症的主要合并症 1.脾大、脾功能亢进 门静脉血流受阻时，首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织 增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能增加。 2.交通支扩张 食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别 在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大 量出血。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩 张可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。 真题3肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是 A腹水 B脾肿大，脾功能亢进 C腹壁静脉曲张 D食管下段、胃底静脉曲张 E黄疸 答案：D 解析：食管下段、胃底静脉曲张受门静脉高压影响最早，最显著，也最独特。 真题6最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A腹水 B门静脉增宽 C脾大 D痔核形成 E.食管静脉曲张 答案：E 解析：四个交通支以食管胃底静脉曲张发生最早、最显著。 【ZL 】1门静脉高压症最危险的并发症是 E A.肝性脑病 B.血小板减少 C.顽固性腹水 D.充血性脾肿大 E.食管、胃底曲张静脉破裂大出血 3.腹水 主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成受到障碍，含量减低， 引起血浆胶体渗透压降低。另外，肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的抗利 尿激素经肝脏灭活不足在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，而引起钠和水的潴留。 此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，回 流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。 【ZL 】2下列属于肝硬化门脉高压表现的是 C A.肝掌 百达医学网免费倾心提供 B.蜘蛛痣 C.脾肿大 D.肝肿大 E.男性乳房发育 协和习题 16男性，42 岁，突然大量呕血，既往无腹痛史。体温 37，脉搏 98 次/ 分，血压 100 80 mmHg，巩膜黄染，肝未触及，脾大季肋下 3cm，质硬，未叩出移动浊 音，红细胞 224 1012/L， Hb：72gL，自细胞 9109/L，血小板 80109/L，可能诊断 为 A 胃溃疡病 B 胆道出血 C 胃炎 D 胃癌 E 门静脉高压症 l6答案；E 三、门静脉高压症的治疗 （一）手术分为两类 1、分流手术 即将门脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门脉系血直接分流 到腔静脉去。 2、断流手术 即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血硫，以达到止血的目 的。 1、分流手术 分流手术-1 脾肾静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合； 分流手术-2 门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术：将门静脉直接同下腔静脉进 行侧侧或端侧或搭桥“H”型吻合；分流量较大，大量没经肝脏滤过的血液进入脑部，易 并发肝性脑病。 分流手术-3 脾腔静脉分流术：脾切除后，将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合； 分流手术-4 肠系膜上、下腔静脉分流术：将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静 脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合，或用自体 静脉（切取一 段右侧颈内静脉）移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即所谓“桥式”或“H” 吻合术。 经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS ） ，是采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿 刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置 6cm 左右长的或扩张性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅；分流口径 一般达 810mm。 百达医学网免费倾心提供 （二）分流手术利与弊 （1）将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使 胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。 （2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏使术后脑 病的发生率上升。 协和习题 3门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率 最高的术式是 A 脾肾静脉分流术 B 门腔静脉分流术 C 脾腔静脉分流术 D 肠系膜上，下腔静脉分流术 E 下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术 3答案；B 协和习题 4门静脉高压症病人，实行分流术，哪一项是正确的 A 病人有明显黄疸 B 血清白蛋白低于 50g/L 时不宜进行 C 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血的病人 D 适用于严重腹水病人 E 术后不会再发生胃底、食管静脉曲张 4答案；C 适用于没有黄疸、没有明显腹水的肝功能 I、II 级的病人。 2、断流手术 包括食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断 术等。其中以贲门周围血管离断术最为有效。 （三）贲门周围血管可分成 4 组： （1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯行走， 伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉；其另一端在贲门 下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲 门右侧 34cm 处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上 方 34cm 或更高处进入食管 肌层。特别需要提出的，有时还出现“异位高位食管支” ，它与高位食管支同时存在，起源 于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉主干，距贲门右侧更远，在贲门以上 5cm 或更高 处才进入食管肌层； （2）胃短静脉：一般为 34 支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入 脾静脉； （3）胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉； （4）左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。 真题7贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 (2004) A胃冠状静脉 B胃短静脉 C胃网膜右静脉 D胃后静脉 E左膈下静脉 答案：C (2004) 解析：贲门周围血管不包括胃网膜右静脉 。 （四）贲门周围血管离断术的有它更加合理之处： 离断了贲门周围血管后，门脉压不是减低了，而是更增高了；正因为门脉压的 更形增高，保证了入肝门脉血流的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善。 贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性 强，止血作用即刻而确切。 （五）贲门周围血管离断术，除了确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，保持 了肝脏门脉的血流灌注外，由于手术损伤较小，对病人的负担小，手术死亡率也较低。又 由于操作较简便，易于在基层单位推广。 【ZL 】7 女性，5l 岁，乙型肝炎病史 30 余年。2 小时前进食烧饼后突然出现呕血， 量约 800 ml，查体：全身皮肤黏膜无黄染，无腹水，如果急诊手术，最佳手术方式是 D 百达医学网免费倾心提供 A 经颈静脉肝内门体分流术 B 非选择性门体分流术 C 选择性门体分流术 D 贲门周围血管离断术 E 脾切除术 协和习题 12男性。43 岁，2 个月前发生上消化道出血。经胃镜检查证实为食管静脉 曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲 张静脉再出血，又对肝功能影响最小 A 脾肾静脉分流术 B 肠系膜上静脉一下腔静脉分流术 C 门腔静脉分流术 D 脾切除术 E 脾切除，贲门周围血管离断术 l2答案；E （六）断流术评价 各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压 力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲 张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压 力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静 脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至 出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加 断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好， 与肝炎后肝硬化有本质差别。 真题1门静脉高压症手术的主要目的是 A治疗腹水 B改善肝功能 C预防和控制食管、胃底曲张静脉出血 D治疗肝性脑病 E去除门静脉高压症的病因 答案：C 解析：门静脉高压症手术主要通过分流及断流术来治疗食管、胃底静脉曲张。 真题2门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是 A提高抵抗力 B预防肝功能衰竭 C预防肝癌 D预防上消化道出血 E减少腹水 答案：D 解析：择期手术治疗食管、胃底静脉曲张，预防食管、胃底静脉破裂导致大出血。 真题8外科治疗门静脉高压症的主要目的是 A解除脾亢 B消除腹水 C防治上消化道出血 D改善肝功能 E防治肝昏迷 答案:C 解析：通过断流和分流手术，减轻了静脉曲张的程度，以达到预防食管、胃底静脉破 裂导致大出血的目的。 真题5门静脉高压症的治疗，错误的是 A下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗 E静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 答案：C 解析：食管静脉曲张但未破裂出血不需急诊手术。 【ZL 】3外科治疗门静脉高压症最主要的目的是 D A.减轻肝性脑病 B.纠正血小板减少 C.预防腹水并发感染 D.防治食管胃底静脉破裂出血 E.治疗顽固性腹水 【ZL 】4门脉高压症手术治疗的主要目的是 A A.止血或防止出血 B.消除腹水 C.消除脾亢 D根除肝损害 E.改善消化功能 共用题