抑郁症与中医肝郁证关系的探讨

抑郁症与中医肝郁证关系的探讨 发表者：包祖晓 (访问人次： 2535) 抑郁症与中医肝郁证关系的探讨 包祖晓 刊于实用中医药杂志2009 年 11 期 770771 页 抑郁症(depression)是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主 要临床特征的情感性精神障碍。近年来，随着中医界对抑郁症研究的广泛开展，中医药治 疗抑郁症的优势得到了一定的体现。从目前公开发表的文献看，大多数现代医家将抑郁症 与中医的“肝郁证” 直接对应14。笔者在复习抑郁症和中医肝郁证有关文献的基础上， 结合临床实践，认为抑郁症与中医的“肝郁证”仅存在一定的相似性而已，不能直接对应。 本文试从病因和发病机制、临床表现、微观指标等方面探讨两者的关系，供同道参考。台 州医院临海院区医学心理科包祖晓 1 抑郁症与中医肝郁证在病因和发病机制方面的异同 抑郁症的病因和发病机制并非完全清楚，遗传因素、生物学因素和心理社会因素均对其有 明显影响。情绪因素只是其中的影响因素之一，可能与反应性抑郁（Reactive Depression） 的关系较密切，而内源性抑郁症（Endogenous Depression）主要由“内部” 生物学因素（如 神经递质浓度变化、脑的结构和功能异常）引起，情绪刺激可能对具有遗传易感性者起到 诱因作用。现代的寄养子研究结果已大大降低了环境因素在解释抑郁症发病机制中的地位。 研究表明，抑郁症 40%-50%的危险因素是可遗传的5，亲生父母患有心境障碍的寄养子比 亲生父母不患有心境障碍的寄养子具有更高发生抑郁症的危险6。而肝郁证在现代中医文 献、内科学教科书和许多大型参考书中约定俗成的病因病机是由于情志不舒，气机郁滞所 致。也就是说，情志刺激是其发病的首要原因。因此，两者尽管有一定相似之处，但区别 是非常明显的。 2 抑郁症与中医肝郁证在临床表现方面的异同 抑郁症的症状表现千变万化，临床以精神状态的下降、缺乏勇气和动力以及倾向于灰暗思 维为特点。抑郁情绪是抑郁症的常见临床表现之一，除此之外，尚有许多其它核心症状， 如兴趣丧失、精力减退、精神运动迟滞、食欲减退、性欲减退等，这些症状常常可掩盖抑 郁情绪。从美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM ) 有关抑郁症的诊断标准看， 诊断抑郁症必须具备抑郁心境和兴趣丧失中的一项；国际疾病分类法第十版 （ICD- 10）中规定，诊断抑郁症必须具备情绪低落(抑郁心境) 、兴趣和愉快感丧失以及精力不济 或疲劳感中的两项。两者均没规定抑郁情绪是诊断抑郁症的必备症状。此外，许多精神疾 病都存在抑郁情绪，但构不成抑郁症的诊断标准。 目前，肝郁证的临床诊断标准以金益强等7制定的肝气郁结证辨证标准较常用，主要包 括以下几项: 胸胁、乳房、少腹胀痛；抑郁太息；咽有梗阻感；痛经、闭经或月 经先后不定期；脉弦。5 项中具有 3 项或兼有 1 项脾虚症状(神疲体倦；纳差； 腹胀； 便溏 )，记分在 7 分以上者。中医学界普遍认为，情志抑郁或情绪低落以及肝经循 行部位症状如胸胁、乳房、少腹胀痛等,是诊断肝郁证的辨证要点或必要条件8，9 。 值得注意的是，尽管在抑郁症和中医肝郁证诊断要点中均出现了“抑郁”一词。但在中华 人民共和国国家标准中医临床诊疗术语 中规定：“肝郁（气滞）证以情志抑郁，喜叹息， 胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦等为常见症证候”；“肝气（亏）虚 证以两胁胀闷，情绪低沉，疲乏气短，头晕眼花，舌淡脉弱等为常见症候”。据此推测，情 绪的“抑郁”和“ 低落”在传统中医学中是两个不同的概念。在辞源中， “抑郁”一词的含义 是“愤懑”、 “忧愤郁结 ”，而抑郁症之“抑郁”情绪是一种低落和悲伤情绪。如 朗文当代英语 大辞典把 depression 解释为：a feeling of sadness and hopelessness11（一种悲伤和无助的 感觉） 。故抑郁症之情绪“抑郁”与肝郁证之情志“ 抑郁”有别，而与肝气虚证之“ 情绪低沉”相 类。 此外，从抑郁症与中医肝郁证的临床表现可看出，肝郁证诊断要点中的症状可以在抑郁症 中出现，但从 DSM和 ICD-10 有关抑郁症诊断标准看，没有一项症状是诊断抑郁症必 备的。我们前期研究也表明，除太息症状之外，肝郁证诊断要点中的其它症状在抑郁症中 的出现频率并不高。其中腹胀为 40.26，胁肋胀（窜）痛为 35.84，月经不调为 27.00，咽有异物感为 26.51，乳房胀痛为 26.35，腹痛为 20.6210 。同样，抑郁 症诊断要点中的症状亦不属肝郁证诊断的必备症状。 3 抑郁症与中医肝郁证在微观指标方面的异同 在中枢神经递质方面，脑内 5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量下降、 功能降低是抑郁症的主要发病机制。而肝气郁证模型大鼠下丘脑中 DA、5-HT 水平显著升 高，NE 水平显著降低12 ；脑干 NA、5-HT 含量明显升高13 。另有研究表明，肝气 郁证模型大鼠大脑半球、间脑和脑干 3 个部位的 NE、DA、5HT 在造模 1 周时，DA 和 NE 含量均减少，随着造模时间的延长，5-HT 、DA 和 NE 均显著增高14 。两者的主要变 化正好相反。 在内分泌系统方面，抑郁症表现为下丘脑垂体肾上腺轴(HPA)功能亢进、性腺功能减 退。如促皮质激素释放激素(CRH) 分泌增多，血浆和尿游离皮质醇浓度升高15 ；女性抑 郁症者雌二醇(E2)、睾酮(T) 和孕酮水平均显著降低16 。肝郁证有类似变化。如严灿等 观察到慢性束缚激怒应激使大鼠血浆皮质酮(CORT) 、促肾上腺皮质激素(ACTH)、下丘脑 促肾皮质激素释放激素(CRH) 含量升高17 。但也有相反的表现。如文哲双等用放射免疫 法测定 100 例肝郁患者血清睾丸酮( T) 、雌激素( E2 )及人垂体泌乳素(PRL)的水平，发现 女性患者中，血清 T 水平增高与 E2 升高18 。 在免疫学方面，两者表现较一致，均表现为免疫功能低下和免疫功能失衡。 3 讨论 本文通过探讨抑郁症与中医肝郁证在病因和发病机制、临床表现、微观指标等方面的异同， 发现两者尽管在某些方面具有相似之处，但主要方面是不同甚至相反的。因此，运用中医 肝郁证来认识抑郁症的中医病机和指导抑郁症的中医临床和科研是值得商榷的。已有部分 学者注意到了这个问题，如唐启盛教授提出“抑郁症以肾精亏虚为本”的学说19 。 值得注意的是，在中医文献中尚存在另一种“肝郁”病，它的含义与当代“肝郁证”不同。如 医宗金鉴删补名医方论 赵羽皇说：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也， 一为血少不能养肝也。 ”提出了肝郁属“虚郁” 的观点。已故名医秦伯未对此有更深入的论述， 他在谦斋医学讲稿中提出肝气与肝郁是不同的：肝气的主要症状为胸胁胀满作痛、少 腹胀痛、妇女乳房胀痛等，其中尤以作胀为特征；肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，是作 用不及，疏泄无能，其性消沉；肝郁证状为抑郁寡欢、多疑善虑、胸膈不畅，并影响心脾、 闷闷少食、懒于活动、心慌心怯、失眠多梦。秦氏提出的这组肝郁症状完全能满足抑郁症 诊断的症状要求，所提出的“肝气”和“ 肝郁”概念分别与上文中提到的中华人民共和国国 家标准中医临床诊疗术语 中“肝郁（气滞）证”和“肝气（亏）虚证”相类似。笔者在临床 中也发现，抑郁症与阳气不足、升发无力导致的“虚气郁滞”关系较为密切20 ，运用疏肝 理气方药治疗西医确诊的抑郁症疗效并不佳。 因此，如果抑郁症与中医肝郁证有关，那可能是“肝气的虚郁”，与肝脏阳气亏虚相关，而 与当前的“肝郁气滞证” 无必然的联系。笔者推测，目前中医学界之所以普遍