心电图对急性冠状动脉综合症病变部位的预测价值

心电图对急性冠状动脉综合征病变部位的预测价值 【摘要】 目的 探讨急性冠状动脉综合征患者心电图发生 ST 改变的导联与冠状动脉病变 部位的关系。方法 对 242 例急性冠状动脉综合征患者心电图 ST 改变与选择性冠状动脉造 影结果进行对比分析。结果 心电图前间壁 V1-V3，前侧壁 V4-V6ST 改变的罪犯血管主要 为左前降支(LAD)，后者发生率最高(P0.01)；下壁、aVF 的 ST 改变的主要罪犯 血管为右冠状动脉(RCA)，少部分为 LCX，极少部分为 LAD。后壁 V7-V9 的 ST 改变预测 LCX 病变率最高；V4-V6、V1-V3，、aVL 的 ST 改变主要预测左冠状动脉病变(含左主 干)；侧壁的罪犯血管除 LAD 外，还有左旋支(LCX) ；右室梗死，主要罪犯血管不一定为单 纯右冠状动脉(RCA)。结论 心电图 ST 改变的导联对急性冠状动脉综合征冠状动脉病变部 位能进行及时预测，为采取干预措施提供参考。 【关键词】 急性冠状动脉综合征 心电图 冠状动脉造影 急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂造成冠状动脉严重狭窄或闭塞，引 起血栓形成冠状动脉血流中断或极度降低导致急性心肌缺血、损伤、坏死的一组综合征。 该综合征包括不稳定性心绞痛、心肌梗死。近年来随着冠状动脉造影的普及，人们对急性 冠状动脉综合征的认识进一步加深，有关心电图对相关罪犯血管的定位判断积累了大量经 验，甚至可以预测病情凶险，指导介入治疗。本文旨在探讨急性冠状动脉综合征患者心室 壁的心电图 ST 改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系。 1 对象与方法 1.1 对象 选择 2007 年度宁夏医科大学附属医院 242 例急性冠状动脉综合征 患者的冠状动脉造影与急诊 18 导联心电图的资料进行回顾分析，这些患者均在发病 24h 内就诊。其中男 198 例，女 44 例，年龄为 3263(平均 52.18.02)岁。入选病例中不稳 定性心绞痛患者 122 例，急性心肌梗死 120 例，均符合中华医学会心血管分会制定的不稳 定性心绞痛诊断和治疗建议及急性心肌梗死诊断和治疗指南的要求1-2 。 1.2 心电图测量，选用入选病例冠状动脉造影前的 18 导联心电图。根据相应 导联 ST 改变，以 V1-V3 为前间壁，V4-V6 为前侧壁，V7-V9 为后壁，、aVF 为下 壁，V3R-V5R 为右室，、 aVL 为高侧壁。纸速 25mm/s，于 J 点后 0.08s 测量 ST 段， 以 ST 段下移0.1mV 为 ST 段压低，以 ST 段胸前导联上抬 0.2mV，肢体导联上抬 0.1mV 为 ST 段升高。 1.3 冠状动脉造影方法及标准 采用标准 Judkins 方法选择性多体位左右冠状 动脉造影。冠状动脉管腔直径狭窄50%为临床意义病变。单支病变：左前降支(LAD) 、左 回旋支(LCX)、右冠血管(RCA)任意一支血管病变。左前降支、左回旋支、右冠血管任意二 支或三支为 2 支或 3 支血管病变。左主干(LM)+3 支血管病变为 4 支血管病变。 1.4 统计学方法 计量资料用均数标准差(s)表示，计数资料比较用 2 检验。 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 患者心室壁的心电图 ST 改变相应导联与冠状动脉病变部位的关系见表 1。 心电图 ST 改变发生在前间壁的相应导联 V1-V3，前侧壁的相应导联 V4-V6 上，冠状动脉造影 LAD 病变率分别为 58%、72%，高于其它导联(P0.01)；左主干(LM) +LAD 病变率分别为 66%、100%，LM+RCA 病变率分别为 0%、100%。前间壁 V1-V3 导联发生 ST 变化时，LM+LAD 病变率明显高于 LM+RCA 病变率(P0.01)，而前侧壁 V4-V6 导联发生 ST 变化时，LM+LAD 病变率 与 LM+RCA 病变率相一致，可以判断前间 壁缺血的相关动脉更多为 LAD 病变。 ST 改变发生在下壁导联 、aVF ，RCA 病变率为 71%，明显高于其它 导联(P0.01)；LM+RCA 病变率为 100%，LM+LAD 病变率为 33%，两者差异有统计学 意义(P0.01)，可以判断下壁缺血的相关动脉更多为 RCA 病变。 ST 改变发生在后壁导联 V7-V9，LCX 病变率为 50%，与对其它血管病变相 比差异有统计学意义(P0.01)。 ST 改变发生在高侧壁导联 、aVL，LAD+LCX、LAD、LCX+RCA 病变率 分别为 36%、30%、20%，LAD+LCX、LCX+RCA 与 LAD 的病变率差异均无统计学意义 (P0.05)，LAD+LCX 与 LCX+RCA 的病变率差异有统计学意义(P0.05) 。 ST 改变发生在前侧壁 V4-V6、前间壁 V1-V3，高侧壁、aVL 导联时，4 支(即 LM+3 支)与 3 支血管的病变率相比，差异有统计学意义(P0.01)。说明 V4- V6、V1-V3，、aVL 的 ST 改变主要预测左冠状动脉病变。 反映右室的导联 V3R-V5RST 改变时，LAD、LAD+RCA 及 3 支病变率均为 4%。 表 1 心室壁的心电图 ST 改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系（略） *为相同冠状动脉病变时，心室壁相应的心电图导联 ST 变化发生率最多的导 联(即行间数比较 P0.01)；#为相同心室壁的心电图相应导联 ST 变化时，冠状动脉病变 发生率最高的部位(即列间数比较 P0.01) 3 讨论 心电图与冠状动脉供血的关系3：左冠状动脉主干于左心耳下方分前降 支和回旋支，左室的血液供应前间壁、前壁：LAD；前侧壁：LAD 和 LCX；后侧壁： LCX 或 RCA；下壁：多为 RCA，亦可为 LCX，偶有部分来源于 LAD；后壁：RCA 或 LCX；室间隔：前上 2/3 和心尖部：LAD，后下 1/3 RCA 或 LCX；右室的血液供应： 主要来自 RCA，部分右间隔旁区来自 LAD。 本文资料结果，LAD 病变：心电图 ST 改变主要导联为前侧壁 V4-V6 和前间 壁 V1-V3，与有关文献4-5报道急性前壁、广泛前壁梗死相关动脉大部分为 LAD 相一 致。本研究发现 LAD 病变前侧壁 V4-V6 的 ST 改变较前间壁 V1-V3 的发生率更高，有报 道6提示前侧壁导联 ST 改变可能与左冠状动脉闭塞性病变有关。 关于下壁缺血罪犯血管为 RCA 病变的诊断，有文献报道符合率为 62.5%， 本研究下壁、aVF 导联 ST 改变冠脉造影为 RCA 病变的为 71%，与国内外文献报 道7-8一致。 因左冠优势型回旋支远段绕血区域和右冠后降支供血区域，右室近左心室正 后壁，心电图需加做 V7-V9 和 V3R-V5R 导联，对此很少有研究报道。本研究证实 LCX 病 变，心电图 ST 改变的导联为前侧壁、前间壁、下壁及后壁 V7-V9。无论单支、双支及多 支病变，后壁 V7-V9 导联 ST 改变在 LCX 病变时的发生率最高。 本研究右室导联 V3R-V5R 的 ST 改变时，主要反映了 LAD 病变、 LAD+RCA 病变及 3 支病变，这与右室的血液供应主要来自 RCA 不符合，可能与本研究 病例多为下后壁心肌梗死有关。单纯右室心肌梗死临床上少见9 ，本研究只有 1 例临床 诊断为急性右室梗死，为 3 支病变。有报道大约 40%的右室心肌梗死合并下、后壁心肌梗 死，并出现相应的心电图改变。右心室心肌梗死伴 V2-V5 导联 ST 段下降，提示前壁或间 壁心肌受累，反映心肌病变广泛或 RCA 伴 LAD 病变10-11 。 左主干未发生病变时的 3 支病变与 4 支病变(加左主干)时相比，前者下壁 、aVF 导联 ST 改变比例高，后者前侧壁 V4-V6、前间壁 V1-V3，高侧壁、aVL 导联 ST 改变较前者比例高。本研究示 LAD+LCX 病变时，ST 改变导联为高侧壁 、aVL；左冠状动脉病变(包括左主干也有病变) 时，ST 改变导联主要为前侧壁 V4-V6、 前间壁 V1-V3，高侧壁、aVL。符合心电图与冠状动脉供血的关系，也与文献报道一致。 心电图 ST 改变的相应导联对急性冠状动脉综合征相关动脉病变部位的定位， 可以为临床预先判断罪犯血管提供信息，提高病情及预后估计的准确性，提高诊治水平。 它是一种无创的、具有实用预测价值的、非常有意义的简单方法。 【参考文献】 1 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华医学 会循环杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议J. 中华心血管病杂志， 2001，29(12)：710. 2 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华 医学会循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志， 2000，28(6) ： 409-412. 3 刘仁光. 急性心肌梗死定位诊断的进展J.临床心电学杂志， 2007，16(5) ： 370. 4 陈坚华. 急性心肌梗死是心电图与梗塞相关动脉关系的临床分析J. 岭南急诊医学杂志，2004，9(1)：48-49. 5 钱广兵.急性心肌梗死心电图改变与冠状动脉造影分析 J. 安徽医学， 2006，27(1) ： 23-24. 6 严铭玉，王鸣和，杨钢，等.心电图定位诊断与冠状动脉造影术的对比 研究J.中国心血管杂志， 2002，7(1) ：43-44. 7 卢竞前，迟运明，汤亚明，等. 平板运动试验 ST 段抬高对冠心病诊断 及定位分析J.实用医学杂志， 2005，21(5) ：489-490. 8 Krueger DW，Morrison DA，Buchner JK，et al.Is ST elevation the only electrocardiographic response of the ischem in right ventricle?J.Am J