慢血流病例分析会

慢血流病例分析会 会议简介 本次会议于 2013 年 5 月 4 日，在上海南新雅大酒店举行。 2013 年 5 月 4 日，恰逢青年节，“上海冠心病中青年介入沙龙”也迎来了自己的五周岁生日。五年来， 冠心 病中青年介入沙龙已经成功举办了 17 期病例交流活动，已经成为各位参会医师和专家的学术之“家” ，很多医师也在这个沙龙里找到了志同道合的朋友。本次沙龙主题是“心率慢、血压低、冠脉慢血流伴冠 脉 高度狭窄的处理策略”。复旦大学附属中山医院樊冰教授、同济大学附属第十人民医院李伟明教授、 上海交通大学医学院附属第一人民医院周国伟教授、上海交通大学医学院附属 新华医院张亚臣教授、上 海交通大学医学院附属第九人民医院殷兆芳教授和来自上海市三级和二级医院的二十几位中青年冠脉介入 医师共同参加了本次会议。 与会医师 上海市第十人民医院心内科 李伟明 上海市第九人民医院心内科 殷兆芳 中山医院心内科 樊冰 上海市胸科医院心内科 施鸿毓 上海市第一人民医院 心内科 周国伟 上海市市东医院心内科 冯六六 冠脉慢血流合并冠脉严重病变的处理策略 THE STRATEGY OF TREATING CORONARY SLOW FIOW COMBINED SEVERE CORONARY DISEASE 同济大学附属第十人民医院 李伟明 病史摘要 患者，男性，73 岁。阵发性心悸 2 年余，加重 2 周。2 年前患者出现阵发性心悸伴出 冷汗，多发于夜间，白天偶发，无明显胸痛，活动后有气急，未引起重视。近 2 周反复心 悸伴出汗，症状较以往严重，夜间发作次数频繁，白天相对较少。当地医院 ECG 示窦性心 动过缓，Holter 显示平均心率 48 bpm（4576 bpm）；外院 CTA：LAD 近段混合斑块伴中 重度狭窄，LCX 中段非钙化病变伴中重度狭窄。来我院就诊时体检：T 37.0，P 50 bpm，R 20 bpm，BP 156/82 mm Hg；心律不规则，心率 50 bpm，肺腹阴性， 双下肢无浮 肿；既往病史：HBP 20 年，最高 BP 175/100 mm Hg；DM 半年余，近期服用二甲双胍、格 列吡嗪等降糖药物。 辅助检查 血常规和血生化检查结果基本正常。ECG：窦性心动过缓；UCG（2013.4.7）：LA 51 mm；LV 2848 mm，HIS 11 mm；EF 73。静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显减 弱。 诊治过程 初步诊断：冠心病，双支血管病变；高血压 3 级，极高危；2 型糖尿病。 就诊后给予必要的术前准备和谈话，然后进行选择性的冠状动脉造影，结果显示患者 的右冠状动脉轻度动脉硬化，未见明显的狭窄病变（图 1），患者的左心室造影显示其左 心室功能正常（图 2）；而左前降支和回旋支中段均存在高度的偏心性狭窄，三支冠状动 脉的血流均比较缓慢（图 3）。 考虑到此例患者的心率在 5054 bpm，血压 100/60 mm Hg，血压偏低，我们对药物治 疗、冠脉搭桥术或介入治疗进行了权衡。药物治疗固然可行，但症状缓解并不满意；CABG 是可供选择的治疗策略，不过患者及其家属考虑再三希望首选微创的方法来治疗。医生考 虑到：如果行 PCI 治疗，患者血流比较慢，支架术后支架内血栓发生的概率会比较高。结 合患者当时的具体情况，我们提出尝试先用药物提高患者的心率，观察患者冠脉的血流情 况再决定下一步的 治疗选择。我们先给患者静脉滴注异丙肾上腺素并调整静脉滴注的速度， 使患者的心率维持在 6070 bpm、血压波动于 100120/6070 mm Hg。用药之后，患者 的血流状态 明显改善并接近正常。鉴于患者的左冠状动脉血流在提高其心率和血压后得到 了明显改善，我们决定为该患者行 PCI 治疗。先用 Ryujin 球囊（2.0 mm20 mm）以 12 atm 进行预扩张，并植入药物支架一枚（EXCEL 2.75 mm33 mm，12 atm），再选择 Dura Star 后扩张球囊进行后扩（3.0 mm15 mm，1216 atm），前降支的血流状态有改善。 此例患者的回旋支也有病变，结合患者的具体情况，我们对患者的回旋支行 PCI，用 Ryujin 球囊 2.0 mm20 mm 以 14 atm 进行扩张，植入支架（3.0 mm33 mm EXCEL），患 者的血流情况较前明显改善，心率也有所提高。我认为，此患者血流速度的改善得益于两 个方面：患者的心率提高了，血压也升高了；患者在植入支架后，血管的狭窄程度有所改 善（图 4）。 术后积极抗栓治疗，一周后患者平安出院。随访一月， 患者目前情况比较稳定。继续 随访。 李伟明：此例患者前降支和回旋支都有病变，血流速度可以比较慢，但是右冠脉病变不明 显，血流却同样十分缓慢。冠状动 脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加 （冠脉循环是一种二级结构：心外膜下的冠状动脉和400 m 的微血管，后者负责调节 心脏部分心肌的灌注）有关；而该患者的慢血流除了前述的微循环差有关外，可能与其慢 心率和或低血压也有关，药物提高心率和血压后血流明显缓解。 樊冰：第一，患者的慢血流与前降支和回旋支的狭窄有一定关系。整体上来看，此患者微 循环功能不是很好，右冠 状动脉的血流速度也比较慢；第二，使用异丙肾上腺素来提高患 者的心跳，患者病变部位狭窄程度严重，根据既往的临床经验，在球囊没有扩张的情况下 植入了导丝，可能会有一定风险；第三，药物治疗方面，采用正规的抗血小板治疗、抗血 栓治疗，调脂药物也需要。波立维对血栓负荷比较重、左主干病变效果较好。针对此患者 而言，植入了较长的支 架，先用波立维治疗，23 个月后再换用泰嘉，可能会更加安全。 施鸿毓：此例患者的心率比较慢，似乎还存在心悸，Holter 检查是否发现长的间歇？从治 疗角度，此患者是否有安装起搏器的可能？首先，心率加快能够改善慢血流状态；其次， 该患者有明确病态窦房结综合征，有安装起搏器的指征，安装起搏器后，血流情况会有所 改善，后续的药物治疗选择性也较大。 李伟明：从心率和用药的角度来看，安装起搏器会好一些。但是，针对此患者的病情，我 选择内科药物治疗的保守方法。因为安装起搏器存在不可预见的因素，没有确切证据可以 证明安装起搏器后效果一定好。 冯六六：慢血流的出现主要是由于各种原因引起的血管内皮功能损伤，有些病例中血管本 身是完好的，只是血流速度慢。对于仅在影像学中发现的慢血流处理，阿司匹林、他汀类 药物是否需长期使用，有没有基本理论？有没有证据或 相关研究来支持？ 樊冰：我认为，如果患者没有明显的肝功能损害，也没有明显的出血征象，阿司匹林这类 药物可以长期使用，尤其是微循环较差、血流较慢的患者，一旦有症状出现，可以使用阿 司匹林、他汀类药物等药物来缓解症状。 李伟明：该患者在静息状态下胸闷不适等症状比较明显，因为在静息状态下他的心率比较 低，白天适当运动后心率加快了，临床症状反而有所缓解，可能与运动后冠脉血流 缓慢程 度有所改善有关。这种现象正好解释了该患者发病及其时间的关系。此患者是位糖尿病患 者，虽然高血糖状态的时间不确定，但是高血糖对血管内皮和心脏功能都有不良的影响。 对于患者右冠状动脉的具体情况，做一个 OCT，再对内皮的功能进行评估，可能比较有价 值。 樊冰：当我们在门诊接诊患者时，如果患者诉“近日，白天胸痛症状不明显；在爬楼梯后、 夜间至凌晨出现胸痛，持续几分钟。服用保心丸之类的药物可以改善疼痛”。接诊医生一 定要警惕这种患者的具体病情变化。根据我多年的临床经验，这类患者很可能是在冠状动 脉脉狭窄的基础上发生了冠状动脉痉挛，即使其心电图检查结果正常，也要建议该患者进 行冠脉造影检查，造影可能会发现其冠状动脉血管的病变，进而避免因漏诊而导致不良事 件发生。 【病例总结】： 此例患者前降支和回旋支都有病变，血流速度可以比较慢，但是右冠脉病变不明显， 血流却同样十分缓慢。冠状动脉慢血流主要与微血管功能失调、微血管的阻力增加（冠脉 循环是一种二级结构：心外膜下的冠状动脉和400 m 的微血管，后者负责调节心脏部 分心肌的灌注）有关；而该患者的慢血流除了前述的微循环差有关外，可能与其慢心率和 或低血压也有关，药物提高心率和血压后血流明显缓解。 冠状动脉血流缓慢 综合征伴显著病变 SLOW CORONARY FLOW SYNDROME WITH SIGNIFICANT LESIONS 上海交通大学附属胸科医院 施鸿毓 病史摘要 患者，男性，56 岁。反复胸闷心悸、气促一年，加重 1 天。从 2008 年开始症状多次 发作，当时 EKG 提示阵发房颤，心肌酶升高（cTnI 最高 32.11 g/L，CKMB 18.1 ng/ mL），拒绝 CAG 检查。此后长期不规则药物治疗。本次再发胸闷气促，急诊 cTnI 0.71，BNP 1350 pg/ml。危险因素：嗜烟；糖尿病、高血脂及高血压。RF：无；常规体检 无 特殊。 诊治过程 入院后行心电图检查，EKG：窦性心律，下壁侧壁 Q 波，ST 段轻度抬高，T 波倒置；心 脏超声：左室节段性收缩 活动异常，LVEF：0.47。 患者行冠脉造影检查，结果见图 1。图 1A 提示：RCA 非优势型，未见明显狭窄，血流也不 是很缓慢。图 1B 提示：前降支血流慢，且前降支中段存在显著病变，约 80的狭窄； 回 旋支的血流也偏慢，冠脉内应用硝酸甘油后血流好转，但仍有显著病变。考虑病变较长， 于近中段植入 EXCEL 3.0 mm28 mm，Firebird 3.0 mm29 mm 支架。（图 2） 出院诊断：冠心病，非 ST 段抬高心肌梗死，阵发性房颤，心功能 2 级。出院后给予 常规抗血小板等相关药物治疗：DAPT、ARB、他汀、 受体阻滞剂。 第一次随访 患者出院后间断因胸闷心悸多次门诊就诊，反复心肌酶升高，cTnI 0.140.28 g/L，BNP 6771670 pg/mL，患者不考虑再次入院检查。半年后再次出现胸闷心悸，门 诊 EKG 提示 T 波动态改变；心肌酶 cTnI 0.88 g/L；再次入院。造影检查（图 3）发现， LAD 支架内通畅，未见明显内膜增生，但 LAD 血流较术前更慢，TIMI II 级。但是应用硝酸 甘油后，血流速度有一定程度改善。因此，我们维持原治疗方案，加用硝酸酯类药物。 第二次随访 两年后再次出现胸闷心悸，心肌酶升高入院。造影（图 4）发现，LAD 支架内通畅，未 见明显内膜增生，但血流较前更差，但是此患者对硝酸甘油比较敏感，只要应用硝酸甘 油， 血流速度就明显改善。询问服药史，患者间断服用硝酸 酯类药物，依从性不高。 在长达 3 年的随访中，心电图（图 5）随访显示：由阵发 性房颤转化为持续性房颤， R 波幅度减小，Q 波幅度明显加深，前壁导联也有所变化。患者的 UCG 变化情况是 LV 逐渐 增大，室壁变薄，双房增大，LVEF 有 0.47 降低为 0.39。 2012 年 4 月，患者因“突发下肢麻木 4 小时，自觉下肢发冷伴有麻木”入院。下肢超 声：右侧髂动脉、胫前动脉、胫后动脉及左侧腘动脉、胫前动脉栓塞。腹主动脉下段血栓 形成，右下肢血流速度减慢。请外院血管外科医师会诊，并进行取栓治疗，随后长期华法 林抗凝治疗，根据患者具体情况，调整华法林的剂量。 【病例总结】： 与 X 综合征不同，冠脉血流缓慢综合征（SCF）或 Y 综合征看来并非想象中的良性病变， SCF 合并显著狭窄感觉上临床并不少见，但是对它的发病率没有明确的数据报告；支架植 入能否改善这种慢血流状态，也没有可参考的资料。血流缓慢的病理基础是血管内皮功能 异常，植入支架后的机械刺激可能会加剧血管内皮功能的收缩异常，加剧血流缓慢的程度。 目前关于 SCF 的文献不多，合并显著病变的 SCF 预后可能非想象的良性，大部分患者可出 现反复 ACS（高达 84）、少数可发生致命性心律失常、甚至猝死。因为患者的血压偏低， LVEF 偏低，因此，异搏定我没有给他用。目前此患者仍在随访中，虽然生活质量不是很好。 周国伟：该病例术前 LVEF 0.47，比较低，未住院前可能也有类似情况发生，才出现了反 复胸闷心悸。请问 15的猝死数据从何而来？如果患者的血管状态是正常 的， 15的猝死是不应该的。此病例血流慢可能是缺血引起的。殷兆芳医师提到，这类患 者大多会出现 TI 升高，对患者的预后不好，心肌酶每次升高一点，最后可能逐渐升 高到 极危险的程度，猝死的可能很大。至于支架植入后患者的病情是否加重，我认为严重狭窄 部位植入支架的指征很明确，但是对于临界病变，植入支架可能不会明显改善患者的症状， 而严重狭窄的血管，无论血流的流速如何，植入支架是正确的，但是多放一个支架结果是 否会更好，目前不能下定论。 李伟明：此病例比较典型。患者原来诊断阵发性房颤，其不适症状应该是阵发性房颤引起 的，但本次住院植入支架 后病情逐步恶化，与慢血流有关。患者住院期间，两次造影，结 果均显示使用硝酸甘油后其症状明显改善，证明硝酸甘油有良好效果，不过由于患者依从 性不高，导致病情不断发展。如果患者能够坚持服用硝酸脂类药物，其临床症状很可能会 有明显改善。 结合心电图，该病例心脏扩大及相关症状的发生，与心跳慢是否相关？心跳慢与快时， 症状如何变化？是否有指证进行活动平板实验？有些患者活动平板实验阴性，但是临床症 状比较明显。该患者稍微增加运动是否会更好？因为他心跳快的时候，血流速度加快。结 合该病例目前的情况，我担心其预后极可能会发生猝死，要引起高度重视。 樊冰：首先，此病例前降支的狭窄程度近 90，植入一个短的支架即可，近端部位不一定 需要放支架。其次，从造影图来看，患者是否有合并心肌病的可能？我个人认为，此 病例 确定的诊断不能仅仅用血管狭窄来解释。从这个意义而言，第一，结合患者的阵发性房颤 提示，此病例有冠状动脉粥样硬化，同时可能存在心肌病，在缺血性心肌病基础上是否有 扩大性心肌病存在？第二，此病例植入了两个支架，预后治疗非常重要，术后管理是患者 预后良好的保证，包括加强抗血小板治疗、合理应用硝酸脂类药物等。第三，如果患者有 阵发性房颤，一定要加强术后抗血小板的治疗，一开始可以不用华法林，长期用波立维 阿司匹林等不会导致后期血栓栓塞的发生。有效的药物治疗可避免血流更加缓慢，血栓再 次发生。不一定生成很多支架内斑块，但是血流缓慢很容易导致血栓形成，如果从一开始 就积极进行药物治疗，后期的多次造影可以避免了。 形形色色之冠状动脉慢血流 ALL KINDS OF SLOW FLOW IN CORONARY VEINS 上海交通大学医学院附属第九人民医院 殷兆芳 病史摘要 患者，女性，74 岁。以“胸痛一周”为主诉入院，既往 有高血压病史及脑梗死病史。 既往病史及检测结果不详。 诊治过程 患者入院后，行冠状动脉造影显示其左右冠状动脉的血流比较缓慢，右冠状动脉血流 较慢可能导管没进去有关（图 1），左冠状动脉的血流状态也不理想（图 2）。 此病例前降支的血流速度相比其他血管更慢，结合患者的血管病变狭窄程度，植入支 架后，预期患者的血流会有所改善。我们为此患者注入了三次硝酸甘油，给予异搏定，植 入支架后造影（图 3），病变部位的血流并未得到改善，且随着硝酸甘油注入次数的增多， 该患者的血流反而更慢。 【病例总结】： 此病例的治疗结果使我很困惑，进行介入治疗后，该患者血流速度减慢的趋势没有逆 转，慢血流的改善不明显。针对这种情况，我们应该如何纠正该患者的慢血流状态？ 樊冰：有报告指出，应用硝酸甘油能增加左前降支肌桥收缩期狭窄的检出，从而提高心肌 桥的检出率。你为患者注射硝酸甘油以后，心肌桥的显影很明显，尤其是心肌桥中段的显 影。患者右冠状动脉远端血流也比较缓慢，可能微血管、血管内皮功能不是很好，前降支 中段是个临界病变，但是患者的心肌桥很明显，患者冠状动脉慢血流有可能由其导致，也 有可能是由微血管功能不佳引起。根据我的临床经验，这种血流缓慢的情况多见于心肌肥 厚患者，而这些患者我们在造影时能够看到这种结果。 殷兆芳：这个患者心脏超声显示没有心肌肥厚，因而心室造影没有做。 周国伟：一般而言，我们为慢血流的患者进行介入治疗以改善慢血流的状况，而出现慢血 流