抗菌药物是临床应用范围广

抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的 药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态 相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌 耐药性的产生。因此，要求医院要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临 床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。一、抗菌药物使 用基本原则与要求 (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用) 的各种抗生素 以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣 原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物 医学 教育网搜集整理 。医学教育网(二)力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及 时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的 情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗(附表 1)。一旦获得感染病原 培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用 药效果等调整用药方案，进行目标治疗(三)感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗 效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的 社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染 应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性 强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的 抗菌药物应覆盖可能的致病菌。(四)培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。 根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗 菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的 可能(五)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂 量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性 感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。 力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：1患 者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2药物的有 效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如 半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。医学教育网 3本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。4 给药途径： 应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高 的口服制剂。5有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 6其它： 药物的相互作用、供应等。 医学教 育网收集整理 (六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染 48 小时)后，可根据临床反应 或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待症状、 体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 23 天，特殊感染按特定疗程执行。 (八)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者 需同时进行局部引流等治疗。(九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药 的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时， 可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺 胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸人给药。(十) 加 强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良 反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措 施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者 应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者， 要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。(十一) 对病情复杂的难治性感染 病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗 方案时应注重药物的成本一效果比。二、医院对临床抗菌药物使用的管理(一) 各医疗机构 应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理 办法并有保证实施的监督措施。(二)各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理 使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染 专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为：1根据医院内抗菌药 物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；2根据医院等级及 本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理 实施细则；3汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使 用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及 时提出改进措施；4定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握 任何异常使用情况；5对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科 (室)定期公布 全院及某些重点科室(如 ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分部及耐药情况，提出临 床经验用药方案；6定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药 物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；7组织评 价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。(三) 实行抗菌药 物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。(四)对广谱抗菌药物及(去甲) 万古霉素等的使 用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职 称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：多重耐药菌 MRSA、MRCNS 、肠球 菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡 萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌 感染(伪膜性肠炎) ；可能有高耐药性的 MRSA、MRCNS 感染的外科移植及人工植入物 手术的预防性使用。(五) 预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病 人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”， 由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小 组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期 抽查复核。(六) 门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过 7 日( 抗结 核药物除外)。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。( 七)对使用、更改、 停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。(八) 二级医院以 上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。细菌的分离、鉴定及药敏 试验按卫生部临检要求进行质量控制。三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA 及 VRSA)。耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测。有 条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱 p内酰胺酶 (ESBLs)等检测。( 九)提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必 采，住院病人有样可采送检率力争达到 60以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。 (十)医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较 大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药 物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。(十一)医院应实行奖罚制度，与科室、个 人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使 用率，三级医院力争控制在 65以下，二级医院力争控制在 50以下。三、抗菌药物的 分级管理原则(一) 抗菌药物分级原则 1第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反 应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2第二线药物：抗菌谱较广、 疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。 3第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生 耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素 B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。(二)抗菌药物分级使用管理 1根据患者病情需要， 按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签 名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。2根据患者 病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或 有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨 询小组”批准 3下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一 线药物有效时应尽可能改为第一线药物。(1)感染病情严重者如： 败血症、脓毒血症 (Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；中枢神经系统感染；脏 器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重 的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤 及合并重症感染者；有混合感染可能的患者(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括： 接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者； 血 WBCMIC90)，如手术超过 4 小时，术中 追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用 2472 小 时，原则上最多不超过 72 小时，延长用药并不能进一步降低 SSI 发生率。(2)预防用抗生 素的选择：根据各种手术发生 SSI 的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综 合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使 用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头 孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。3围术期抗菌药物预防性应用的注意事 项(1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔 离、患者营养支持、环境消毒等。(2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用 于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、 肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、 真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌 素等。五、细菌性感染经验治疗选药方案(一)经验治疗选药原则 1临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反 应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2经 验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提 高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整 用药方案。3确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物， 而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用 针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。(二) 临床 常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表 1。六、抗菌药物的联合用药原则 (一)严格掌握联 合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二) 联 合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁 殖期杀菌剂(p内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等) 联合或 p 内酰胺类与 p内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1病原体不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有 效控制的严重感染。4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5联 合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6需长期用药并防 止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。七、 特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项 1肾功 能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏 毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析 及腹膜透析对药物清除的影响等。2肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间 隔时间的调整肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表 7。此外，也可按估计法调整剂量。 (1)估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。肾功能 减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害肌酐清除率 (m1min)905010 5010 给药剂量正常剂量 110 1 5122 3 正常量 1/51/2 正常量 1/101/5 正常量肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并 可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过 患者血肌酐值按下述公式计算：成年男性内生肌酐清除率(m1min) (140-年龄) 标准 体重(kg)(72血肌酐浓度成年女性内生肌酐清除率(ml/min)(140-年龄) 标准体重 (kg)(85血肌酐浓度)(2)必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作 血药浓度监测。(二) 肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项肝功能不全患者选用抗菌 药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发 生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝 功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。(三) 新生儿患者选用 抗菌药物时的注意事项新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还 应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功 能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物 对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射(四)妊娠期使用抗菌药物的注意事项妊 娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊 娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择 其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。 (五)哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物， 并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可 能接触药物的量降至最低。(六)老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人的生理病理状态 与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多 种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染 性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多， 易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、 分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老 年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏 的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不 良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根 据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理 特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率) 调 整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。肝功能不全患者抗菌药 物应用：可使用正常剂量的抗菌药青霉素 G、头孢唑啉、头孢他定、亚胺培南、氨基糖苷 类、环丙沙星、万古霉素、(去甲)万古霉素、美洛培南慎用或需减量使用的抗菌药苯唑西 林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林 霉素，大环内酯类(除酯化物)，氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、氟胞嘧啶，氨曲南、诺 氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、伊曲康唑、甲硝唑，替卡西林/克拉维酸异烟 肼、磺胺药避免选用的抗菌药氨苄西林酯化物，