慢性阻塞性肺疾病无创机械通气的护理进展

主讲人：陈燕 参加人员： 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气的护理进展 综述无创机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病期间的护理新进展，包括上机前的体位、鼻罩或面罩、连接方 式等的选择;机械通气中的心理护理、人机配合情况、气道管理、营养支持、肢体功能锻炼、呼吸机管道 的消毒、并发症的护理以及撤机后的护理。 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和 治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身的不良反应。由于其患病人数多，病死率高，社会经济负担重，以 成为一个重要的公共卫生问题。无创正压通气(noninvasive positive pressureventilation,NIPPV)是指不建 立人工气道，采用面罩或鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术;主要是起辅助通气泵功能，从而缓解呼吸肌 疲劳，能有效地降低气管插管率，提高病人的舒适度，减少并发症的发生。目前 NIPPV 在 COPD 急性加 重期和稳定期都有广泛的应用。现将近年来 NIPPV 在 COPD 病人临床应用中的护理进展综述如下。 1 上机前准备 1.1 选择舒适的体位 根据病人的自身情况选择合适的体位，如卧位、半卧位、坐位等，但要使头、 颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅;治疗期间，护士应告知病人只要保持头颈肩在同一轴线 上，口鼻腔通畅，可协助病人翻身并取舒适体位，不会影响无创正压通气。 1.2 选择合适的鼻罩或面罩 根据病人的脸型和自主呼吸的方式选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭 舒适，防止面部压伤。因大部分 COPD 病人存在营养不良，体形消瘦等原因，护理人员应选择尺寸偏小 的面罩，脸型较宽、较胖或意识不清、张口呼吸者应选择口鼻面罩;较瘦或无牙者较适宜选择鼻罩通气， 但病人必须能保持闭口，难以保持闭口呼吸者可加用下颌托封闭口腔或改用口鼻罩。面罩应选择质地好、 柔软性及密闭性强的材料做成。 1.3 选择正确合适的连接方式 连接方式是病人和呼吸机连接的通路。理想的连接方式应该能够提供 密封、舒适、低无效腔和安全的连接。尽管目前备用多种连接方法，包括各种鼻罩、面罩、鼻囊管、接口 器等，但各有优缺点，应该根据病人的具体情况选用。由于目前尚未有方法预测哪一种连接方法适合于哪 一类病人，可让病人试戴，根据个人情况选择合适的连接方法，在吸氧状态下将面罩连接，摆好位置和调 节丝带松紧度后，再连接呼吸机管道。 2 机械通气中的护理 2.1 心理护理 在开始使用呼吸机的 48 h 需有专人负责治疗和护理，给予心理支持，了解病人使用情 况，及时满足病人的需要，解决病人的疑问。告知病人无法说话是暂时的，教会病人使用手势语来表达简 单的生理需求，如一手握空心拳形成杯状，表示想喝水，用双手合成碗表示肚子饿;较复杂的需求或感受 则可通过写字板书写来表达，无书写能力的病人还可提供图文并茂的卡片来沟通。 2.2 密切观察人机配合情况 尤其是使用呼吸机最初 2 h 内，更应注意病人与呼吸机配合是否协调， 有无人机对抗。护士应指导病人采取正确有效的呼吸方式，可以先让病人做缩唇呼气，然后做闭嘴吸气的 腹式呼吸锻炼，告知病人使用期间不要说话，以免气体吸入胃内，引起胃胀气。张为华等报道，10 例急 性呼吸衰竭病人经 NIPPV 治疗开始时均表现为张口呼吸，通过护士床边指导，并演示给病人随时提醒， 病人均能很好配合。 2.3 气道管理 保持呼吸道通畅是 NIPPV 无创通气取得成功的关键。 2.3.1 加强气道湿化 进行 NIPPV 治疗时先将灭菌注射用水 250 mL 倒在加热湿化器内，使气体经过 湿化后再进入病人气道，可在一定程度上稀释痰液，促进排出，避免气道痉挛。 2.3.2 促进主动咳嗽 有效清除呼吸道分泌物的方法是病人的主动咳嗽排痰。指导病人有效咳嗽，即 二步法将痰咳出，首先行深呼吸 4 次或 5 次，再深吸气后保持张口，然后轻咳一下将痰咳至咽部，再迅速 将痰咳出。 2.3.3 积极协助排痰 由于 COPD 病人小气道功能差，纤毛运动受限，且多为老年病人，呼吸道分泌 物多，不易排出，护士应协助排痰。方法包括肺部叩击、体位引流排痰、电动吸引器吸痰。 2.3.4 有效药物的治疗 在气道湿化液中通常使用生理盐水 50 mL 加入庆大霉素 8104 U、 糜蛋白 酶 4 000 U、地塞米松 5 mg。庆大霉素对革兰阴性菌和革兰阳性菌都有抗菌作用; 糜蛋白酶是一种蛋白 分解酶类药物，具有化痰作用;地塞米松有抗炎的作用。也可以在湿化化液中加入其他化痰药，如氨溴索 等。合理使用药物降低痰液的黏稠度，有利于排痰。 2.4 营养支持 营养治疗是 COPD 重要的辅助治疗手段之一。对于长时间行机械通气的 COPD 病人， 要全面了解其营养状况，给予足够的热量和氮源;葡萄糖的呼吸商是 1，蛋白质的呼吸商是 0.8，脂肪的呼 吸商是 0.7;糖的摄入过多，可使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。同时临床研究结果提示胃肠道营养可 以改善病人或动物免疫功能，而静脉营养却无此发现。因此，对于机械通气的病人，护士要鼓励并协助其 积极主动进餐，合理安排饮食种类，增加蛋白质的摄入适当减少糖类的摄入，无法自行进餐时要适时给予 肠内营养，补充机体体内的氮储备，以改善呼吸功能，缩短通气时间，保证顺利撤机。 2.5 肢体功能锻炼 对于 COPD 病人而言，使用 NIPPV 无创通气期间，卧床时间延长，使用面罩， 或部分病人因并发右心衰竭，出现消化道淤血，胃肠道功能紊乱，进而导致病人肠内营养受阻，摄入不良 等原因均可导致病人出现不同程度的肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻出现上述情况，缩短通 气时间，尽早脱机，减轻病人经济负担，提高生活质量，护理人员除给予常规的翻身、叩背等基础护理之 外，还应鼓励并协助病人进行早期被动和后期的主动运动，包括握拳，双上肢上举、双下肢屈曲、直腿抬 高及双腿交替练习，每天 4 次。锻炼可以使握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，提高病人主动锻炼的意识， 使病人战胜疾病的信心增加，同时适当的锻炼可以使肠道功能得到改善，减轻腹胀，使病人的肠内营养得 以支持。 2.6 加强呼吸机管道的消毒及保持鼻面罩的清洁 每日用 75%乙醇擦拭无创呼吸机表面，鼻面罩专人 专用。对间歇辅助通气的病人，鼻面罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换，当戴鼻面罩时，先用 75%乙醇擦拭。应定时更换呼吸机的过滤器，病人撤机后，呼吸机管道用含有 1 000 mg/L 有效氯的消毒 液浸泡 30 min，以保证呼吸机管道的清洁。梅仙蓉报道，利用配制三效热源灭活剂，将污染管道浸泡 1 h 后，再置自动密闭式清洗器中清洗，合格率达到 99%。有条件者呼吸机管道可实行专人专用，以减少感 染机会。 2.7 主要并发症的护理 2.7.1 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。护理：避免漏气和间歇喝水， 也可通过鼻部滴生理盐水或清鱼肝油缓解，加用湿化器，调整湿化罐温度在 28 35 可预防口鼻腔干 燥。 2.7.2 胃肠胀气 腹胀是常见的并发症，发病率在 21%46%，牛志坤等的研究结果与其相符。主要 由于反复吞气，或者上气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃内。护理：在保证疗 效的前提下避免吸气压力过高，有明显胃胀气者，可保留胃管持续开放或负压引流。 2.7.3 局部皮肤的压伤或破损 压迫性损伤也是常见的并发症之一，发生率在 7%27%26。因此固 定面罩时要松紧度适宜，间歇松开让病人休息，必要时在丝带下垫纱布，鼻梁上垫衬垫，以减少皮肤损伤。 已经破溃者可用金霉素眼膏敷贴，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。 2.7.4 漏气 面罩漏气是无创通气治疗最常出现的问题，严重的面罩漏气干扰病人的睡眠，影响治疗 效果。护理：为病人选择合适的面罩，固定松紧适宜，并教会病人闭口呼吸，必要时使用下颌固定带。 2.7.5 误吸 口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸入性肺炎，因此在 NIPPV 治疗时应避免 饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力药，可减少误吸的发生。 3 撤机护理 由于 COPD 病人本身存在不可逆的病理生理改变，上呼吸机后发生撤机困难最多，平均撤机时间最 长。 3.1 撤机前的准备 COPD 病人行 NIPPV 机械通气期间护理人员应有计划的对其进行肢体及呼吸功能 的锻炼。病人的心理因素也不容忽视，有资料表明，COPD 机械通气的病人已习惯了呼吸机辅助呼吸以及 对疾病的过分担忧，对自主呼吸能力存在疑虑，对呼吸机有依赖心理，尽管肺功能的状况已经可以撤离呼 吸机，但由于心理因素的影响，一旦撤离机械通气后，病人会出现呼吸功能不全的不适和不安，在心理上 对撤离呼吸机存在某种恐惧感。因此，护理人员应密切注意病人的心理变化，加强沟通交流，给予具体指 导与更多的照顾。 3.2 撤机后护理 常规吸氧，鼓励病人深呼吸，加强呼吸功能锻炼。主要方式有：缩唇腹式呼吸、控 制性深呼吸、呼吸体操等。呼吸体操的具体做法如下：深呼吸运动：仰卧、闭口、双手交叉置于上腹部， 用鼻缓慢吸气 2 s3 s，双手在上腹部稍加压并缓慢呼气，重复 5 次;仰卧腹背运动：仰卧双手放在身 体两侧，缓缓抬头、抬胸，然后还原，重复 5 次;仰卧、屈双膝、双手抱后头部，然后双手用力抱头抬起、 还原，重复 5 次; 肩腕运动：俯卧、双手和脚尖着地，做俯卧撑 5 次;立位腹背运动：双脚分立与肩同 宽，双手抱后头部，上身向左或向右旋转，重复 5 次;双脚并拢，双肩上举，掌心向上、后，然后做弯腰 动作，