头颈部动脉粥ppt课件

学习 中国头颈部动脉粥 样硬化诊治共识 1 本项共识头颈部动脉包括 头部动脉： 颅内段：颈内动脉与椎动脉、大脑中动 脉、 大脑前动脉、大脑后动脉、基底动 脉 颈部动脉： 颅外段的颈动脉及椎动脉以及锁骨下 动脉和头臂动脉 2 头颈部动脉硬化的影像学诊断特点 n 1、血管超声诊断分类： n 高回声斑块 n 低回声斑块 n 等回声斑块 n 异质回声斑块（斑块内含有脂质成分、坏死物质或 者出血。常提示易损斑块） n 2、经颅多普勒超声（ TCD):通过测定血管的血流速 度来估计颅内动脉粥样硬化狭窄程度。在检测狭窄 程度大于等于 50%的大脑中动脉敏感度及特异度较 强。但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。对椎 动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动 脉狭窄。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉 。 3 血管造影诊断方法 n 1、 CTA可以清楚显示头颈部动脉的斑块与 狭窄程度。 CTA三位成像成像效果较好，组 织空间分辨率高。可以测量斑块的体积、 斑块的构成及斑块的类型。根据斑块的密 度可分为：软斑块（ 60HU)、混合型斑块 (60-130HU、钙化斑块 ( 130HU). n 2、此外头颅 MRA也有类似结论，特别是 HRMRI还可以显示斑块内有无出血。 n 3、 DSA仍是金标准。 4 头颈部动脉硬化分类原则 n 根据动脉斑块的性质分类 n 动脉钙化斑块 (血管超声显示或者富含纤维 成分 ) n 溃疡性斑块（血管超声显示斑块表面凹凸 不平或凹陷 2mm) n 斑块内出血 n 斑块附壁血栓 5 根据动脉狭窄程度分类 n 轻度狭窄（ 50%） n 中度狭窄（ 50-69%） n 重度狭窄（ 70%） n 多发性头颈部动脉硬化（如果存在 2处以上 大于 50%的动脉狭窄或闭塞） n 规范性诊断：如多发性头颈部动脉硬化（ 4 ）：左侧大脑中动脉和前动脉严重狭窄， 右侧颈动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉 颅外段闭塞。 6 头颈部动脉粥样硬化的诊断分类 n 颅外动脉粥样硬化 n 颅内动脉粥样硬化 n 多发性头颈部动脉粥样硬化 7 头颈部动脉粥样硬化治疗原则 n 1、颈动脉内中膜增厚的治疗：他汀类药物 8 他汀类药物研究 n 瑞舒发他汀 n 阿托伐他汀 n 辛伐他汀 n 普发他汀 9 推荐意见 n 1、对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性 脑卒中，建议控制高血压、糖尿病。血脂 异常和吸烟饮酒等相关危险因素（ I级推荐 ， A类证据）；如果血脂在正常范围内，不 建议使用他汀类药物治疗（ III级推荐， D类 证据） . n 2、对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期 发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物 治疗（ II级推荐， B类证据） . 10 颈动脉斑块的治疗 n 他汀类药物治疗为主。其能通过降低血液 中 LDL-C含量，防止新生动脉斑块。但不能 消除已有的动脉粥样硬化斑块。 11 推荐意见 、颈动脉斑块（无缺血性脑卒中）： 1、无缺血性脑卒中，仍建议控制高血压、糖尿 病、血脂异常及吸烟饮酒等相关危险因素。 2、对于颈动脉不稳定性斑块或斑块狭窄 50%以 上，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常 ，建议使用他汀类药物治疗。使低密度脂蛋白 1.8mmol/L以下（ I级推荐， B类证据）。 3、对于颈动脉斑块伴狭窄 50%以下的患者，无 缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根 据斑块的稳定性和用药的风险效益权衡利弊。 （ III级推荐， D类证据） . 12 推荐意见 n 、颈动脉斑块（有缺血性脑卒中） n 对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血 性脑卒中，建议使用他汀类药物（ I级推荐 ， B类证据）。参照 中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 13 颈动脉颅外段狭窄的治疗 n CEA(发生心肌梗死的风险较高） n CAS（发生缺血性脑卒中风险较高） n =根据 2010年 BROTT等将 2502例颈动脉狭 窄患者随机分组为 CEA 和 CAS组。 14 推荐意见 n 对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制 高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等 相关危险因素（ I级推荐， A类证据）。 n 对于症状性颈动脉狭窄，建议参照 中国 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预 防指南 2014 （ I级推荐， A类证据）。 。 n 对于颈动脉狭窄的 CEA/CAS治疗，参照 中 国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南 2015 （ I级推荐， A类证据）。 15 椎动脉颅外段狭窄的治疗 n 一项研究证明了椎动脉狭窄（ 50%）血 管内支架介入治疗的安全性和长期有效性 。 n 一项研究对比了椎动脉狭窄支架与药物治 疗，卒中发生率无显著差别。 n 另外，一项研究探讨了对椎动脉闭塞进行 剥脱术或动脉搭桥手术改善脑的血液循环 的方法。 16 推荐意见 n 对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压 、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危 险因素（ I级推荐， A类证据）。 n 对于症状性椎动脉狭窄，建议参照 中国 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预 防指南 2014 （ I级推荐， A类证据）。 n 对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，参照 中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南 2015 （ II级推荐， C类证据）。 17 锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的 推荐治疗 n 对于无症状锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄， 建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮 酒等相关危险因素（ I级推荐， A类证据）。 n 对于症状性锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄， 推荐抗血小板、他汀类药物治疗（ II级推荐， C类证据）。 n 对于狭窄（ 50%）并发锁骨下动脉盗血综合 征时，参照 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南 2014 建议使用支架或 内膜剥脱术（ II级推荐， C类证据）。 18 颅内动脉狭窄的治疗 n 他汀类药物对颅内动脉的治疗作用存在争 议。 n 值得注意的是，颅内动脉狭窄的患者，血 脂在正常范围内是否应该使用他汀类药物 治疗，目前国内外尚无多中心前瞻性研究 结果。 n 抗血小板治疗对颅内动脉狭窄没有治疗作 用，但对颅内动脉狭窄引起的缺血性脑卒 中有预防作用。 19 2014年 AHA/ASA指南推荐 n 对颅内动脉重度狭窄导致的 30d内卒中患者 ，建议双抗（阿司匹林 +氯吡咯雷） 90d。 20 目前 n 多数研究认为症状性颅内动脉狭窄的支架 治疗心血管时间发生率高。与药物相比没 有优势。 n 2005年美国 FDA批准：在药物治疗无效的 情况下， Wingspan支架可以用于颅内动脉 狭窄的血管介入治疗。随后美国开展了多 中心研究。 78例患者通过 9个月的随访资料 显示：支架植入成功率 99%，围手术期并 发症发生率 6.1%。 21 2008年美国国立研究院（ HIH) n 由其支助的 Wingspan支架治疗症状性颅内 动脉狭窄（ 70%）的研究纳入 129例颅内 动脉狭窄患者，结果支架植入成功率为 96.7%，脑卒中的发生率为 14%，术后狭 窄的发生率 25%。 22 SAMMPRIS研究 n 发表于 2011年新英格兰医学杂志一项关于 症状性颅内动脉狭窄进行支架治疗的重要 研究。颅内大动脉狭窄程度 70-99%。该研 究评估了支架治疗后脑卒中发生率。 n 入组 451例患者被随机分为药物治疗组和 Wingspan支架支架治疗组。 23 其结果 n 支架治疗组： 30d脑卒中或死亡率达 14.7%。 n 药物治疗组： 30d脑卒中或死亡率达 5.8%。 n 随访 1年： n 支架治疗组主要终点事件发生率为 20% n 药物治疗组主要终点事件发生率为 12.2% n SAMMPRIS的研究结果：支架治疗组并发症明 显多于药物治疗组。但是，一些学者认为 SAMMPRIS研究可能存在病例组不当等方面的 缺点。 24 推荐意见 n 对于无症状颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高 血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危 险因素（ I级推荐， A类