重症病人监测指标的观察与分析ppt课件

重症病人监测指标的 观察与分析 1 案例导入 案例 黄某，女， 45岁，在大爆炸中受伤。入院诊断为 ：脑挫伤，软组织损伤（头面、胸腹、下肢损伤严重 ）。经一系列抢救后，病情得以初步控制。但术后三 天右腿发生气性坏疽，行股骨中断截肢术。又发现小 肠内穿孔，腹膜炎。伤后 9天病人深昏迷， ARDS；休克 ；肝衰；肾衰。 学习任务 1、该病人能否收入 ICU？为什么？ 2、该病人的护理与普通病人有何不同？ 3、该病人要进行哪些监测？ 2 教学目标 能力目标 ： 能正确进行各种生命参数的监测，能 及时发现主要参数的异常变化并作出初步处理。 知识目标：知道循环功能、呼吸功能、肾功能、 中枢神经功能、动脉血气和酸碱监测等各种监测 指标的正常值及临床意义；知道上述各种监测的 原理及方法。 态度目标：具有严谨的工作态度及良好的沟通与 协作能力，关心、爱护病人，有责任感。 3 学习内容 循环功能监测 呼吸功能监测 肾功能监测 中枢神经功能监测 动脉血气和酸碱监测 2 4 3 1 5 4 循环功能监测 （ 一） 心电图监测（ ECG） （二）血流动力学监测 5 心电图监测（ ECG） 1临床监测指标 心律、心率、心音和杂音的变化； 呼吸困难和紫绀程度，有无气促、气急、胸 痛、咯血等症状。 2心电图监测仪的种类 心电监护系统 动态（ Holter）心电图监测仪 遥控心电图监测仪 6 3心电图监测的方法 4心电图监测的临床意义 (1)及时发现和识别心律失常 (2)诊断心肌缺血或心肌梗塞 (3)监测电解质改变 (4)观察起搏器的功能 心电图监测（ ECG ） 7 1心率监测 2血压监测 3中心静脉压监测（ CVP） 4. 漂浮导管应用 血流动力学监测 8 1）对心排血量的影响 A. 在一定范围内， HR增加， CO增加 ,CO=SVHR B. 心率过快 160次 /分：由于心室舒张期缩短，心室 充盈不足， SV减少， CO减少 C.心率过慢 50次 /分， CO减少 D.进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 1. 心率监测 （ 1）正常值： 60 100次 /分 （ 2） 监测意义 血流动力学监测 9 2).求算休克指数 休克指数 =HR/SBp 休克指数脉搏收缩压（ mmHg） 正常值 0.54 休克指数时失血量约为循环量 23%(成人 1000ml) 休克指数 1.5时失血量约为循环量 33%(成人 1500ml) 休克指数 2时失血量约为循环量 43%(成人 2000ml) 入院时收缩压 80时，提示失血量 1500ml 单侧股骨非开放骨折， 500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时， 1000- 1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计 350-500ml 血流动力学监测 10 血流动力学监测 3).估计心肌耗氧 Rpp SBpHR 。 正常值： 12000 12000 提示心肌氧耗增加 11 2. 血压监测 （ 1）动脉血压的正常值 在安静状态下，正常成人的血压范围在 12.0 18.6/8.0 12.0kPa(90 140/60 90mmHg), 脉压差为 4.0 5.3kPa(30 40mmHg)。 血流动力学监测 12 （ 2）影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度 血流动力学监测 13 （ 3）测量方法 无创性血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 血流动力学监测 14 （ 4）临床意义 SBP：克服脏器临界关闭压，保证脏器血 供 DBP：维持冠状 A灌注压 MAP：心动周期的平均血压，可反映脏器 组织灌注情况 .正常： 60 100mmHg MAP=（ SBP+2DBP） 1/3= 舒张压 +1/3脉 压 。 血流动力学监测 15 动 脉 压 监 测 有创、直接测压法 有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺 将导管置于外周动脉内，连接压力换能器 ，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动 脉内压力的方法。 Allens试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺， 穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病 人禁忌动脉置管。 16 17 附： AIIen试验 嘱病人作交替握拳和放松动作 3次 ,然后 术者 用双手同时压迫病人的尺、桡动脉至手掌 部变苍白。 术者松开对病人尺动脉的压迫 ,观察手掌 颜色变化 ,若 10秒内手掌颜色变正常 ,则 Allen试验为阴性 ,是桡动脉穿刺的适应证 . AIIen试验 18 动 脉 压 监 测 换能器 当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生 微小的电流，通过放大频率效应，即可得出压 力波形和数值。 当监测系统中的套管针、三通、延长管的固有 频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就 会出现共振，导致监测值的放大。 应使用直径为 1.5-3mm、 尽可能短（ 1.2m）的延长管 , 应排除所有气泡 ,并使用较硬的 导管 . 19 3. 中心静脉压监测（ CVP ） 中心静脉压（ CVP)代表右心房 或上下 腔静脉近右心房处的 压力。 置管途径： 锁骨下静脉（ subclavian v） 颈内、颈外静（ interal/exteral v） 贵要静脉（ basilic v） 股静脉（ femoral v） 血流动力学监测 20 3. 中心静脉压监测（ CVP） （ 1）正常值： CVP=512cmH2O （ 2）临床意义 CVP15 20cmH2O 示右心功能不全 血流动力学监测 21 3. 中心静脉压监测（ CVP） （ 3）适应证 各类大中手术 各型休克 脱水、失血或血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血、输液 血流动力学监测 22 血流动力学监测 23 中 心 静 脉 压 监 测 测定方法： 1、通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置 入导管，约 8-12cm. 2 、经肘静脉或股静脉置管时，置入的导管须 足够长，保证导管的尖端到达胸腔。 3、导管外侧端可与换能器连接在监护仪上， 连续显示 CVP，压力以 mmHg表示。测压时， 体表零点位置通常是第四肋间腋中线。 4、导管的位置、是否校零、胸膜腔内压、腹 内压（经股静脉置管时）及测压系统的通畅度 是影响 CVP测定的主要因素。 24 25 中 心 静 脉 压 监 测 影响 CVP测定值的因素： 导管位置 零点 胸内压 测压系统 血容量、心血管的顺应性、心肌收缩力等 这些因素在正常时也许并不重要，但 在病理状态下可能会变得非常突出，足以 影响对容量的正确判断。在这种情况下， 用 CVP判断容量是不可靠的，其作用主要 是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。 26 中 心 静 脉 压 监 测 容量负荷试验 目的： CVP较高，但仍有心排出量不足临床表 现的病人治疗参考。 方法：如果在 20分钟内快速输入 250ml液体 ， CVP升高不明显，甚至有所下降，同时血压 有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相 对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液 的潜力；反之，输液必须慎重。 CVP的价值体现在其动态变化和观察中，而不 仅仅是某一孤立的数值。 27 中 心 静 脉 压 监 测 临床意义 CVP主要反映右心室对回心血量的排出能力， 受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜 腔内压等因素影响； MAP和 CVP的差决定回心血量，压力差越大， 回心血量越多； CVP并不能反映左心室的功能。正常值： 5 12cmh2O。 CVP与动脉压不同，不应过分强调正常值。 28 中 心 静 脉 压 监 测 临床意义 CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反映 ，比单次的测定值更有指导意义； CVP和 CO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在 一定的限度内， CO随 CVP升高而增加，超过一定 的限度，就会导致 CO不变或下降； 监测 CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满 意的 CO； CO不能常规测定，对左右心功能一致，常依据动 脉压、脉压、尿量和临床症状，结合 CVP的变化 ，指导补液和药物治疗。 29 （） Swan-Ganz漂浮导 管结构 1：远端孔腔（肺动脉）； 1A：导管远端孔； 2：近端孔腔（右心房）； 2A：导管近端孔； 3：球囊注气管腔； 3A：导管球囊； 4：热稀释连接线； 4A：热敏电阻片。 血流动力学监测 30 （） 漂浮导管应用 基本原理 血流动力学监测 31 （）漂浮导管应用方法 血流动力学监测 32 漂浮导管的置入径路、压力 33 漂浮导管的置入径路、压力 34 （）漂浮导管监测的临床意义 估计左、右心室功能； 区别心源性和非心源性呼吸困难 指导治疗 选择最佳的 PEEP 通过压力波形分析 血流动力学监测 35 漂浮导管血流动力学监测 测压： 1、 利用漂浮导管可测得右房压、右室压、肺动 脉收缩压、肺动脉舒张压、肺动脉平均压和肺 动脉楔压。 、当漂浮导管远端位于肺小动脉，导管远端的 气囊未充气时、导管远端测得的是肺动脉压； 、导管远端的气囊充气后，阻断了肺小动脉内 前向血流，导管远端感传的是肺小动脉更远处 肺毛细血管和静脉系统的压力，此时测得的肺 小动脉远处的压力称为肺动脉楔压（ pulmonary artery wedge pressure PAWP） ,又名肺毛细血管楔压（ pulmonary capillary wedge pressure PCWP） . 36 肺动脉压及肺动脉楔压 正常值 PASP 2030mmHg PADP 812mmHG PAMP 1020mmHg PAWP 4 12mmHg 37 肺动脉压及肺动脉楔压 临床意义： 如无瓣膜异常，左房压又近似左室舒张 末压，因此，肺动脉楔压可被用于评价左心室 的前负荷。 PAWP是肺毛细血管内的压力， PAWP 急性升高，大于 mmHg可发生急性肺 水肿。 高血压和心肌疾病引起的左心衰、血管内 容量过荷可引起 PAWP增高。 38 （）漂浮导管应用监测常见并发症 心律失常； 气囊破裂； 血栓形成和栓塞； 肺栓塞； 肺出血和肺动脉破裂； 感染。 血流动力学监测 39 呼吸功能监测 （一）呼吸功能监护 （二）肺功能的监测 （三）机械通气患者的呼吸监测指标 40 （ 1） 呼吸运动方式、呼吸深度、频率和节律； （ 2）肺部呼吸音的变化：呼吸音强弱、有无肺 部啰等； （ 3）咳嗽、咳痰情况：痰量和痰液的性质、有 无咯血； （ 4）肺部叩诊音的变化； （ 5）心率、血压、和意识状态； （ 6）有无缺氧、发绀、面色潮红、三凹征等症 状； （ 7）有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等。 呼吸功能监护 呼吸功能监测 41 （ 1）潮气量（ VT） （ 2）肺活量（ VC） （ 3）每分钟通气量（ VE） （ 4）每分钟肺泡通气量（ VA） （ 5）功能残气量（ FRC） （ 6）生理无效腔（ VD） （ 7）通气 /血流比值（ V/Q） 肺功能的监测 呼吸功能监测 42 （ 1）呼吸频率、潮气量、每分通气量。 （ 2）呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺 顺应性。 （ 3）呼出气：二氧化碳。 （ 4）血流动力学指标：回心血量、心排血量等 。 机械通气患者的呼吸监测指标 呼吸功能监测 43 肾功能监测 （一）尿量 （二）肾浓缩稀释功能 （三）血尿素氮（ BUN） （四）血肌酐 （五）尿 /血渗透压比值 44 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标 。 当尿量 30ml/h时，多为肾血流灌注不 足，间接提示全身血容量不足。 当 24小时尿量 400ml, 称为少尿，表 示有一定程度肾功能损害。 当 24小时尿量 100ml, 称为尿闭，是 肾功能衰竭的基础诊断依据。 尿量 肾功能监测 45 用于监测肾小管的排泌、重吸收功能。 （）正常值 正常昼尿量与夜间尿量之比 3 4： 1； 夜间 12小时尿量应 750ml； 最高的一次尿比重 1.020； 最高尿比重与最低比重之差 0.009。 肾浓缩稀释功能 肾功能监测 46 （ 2）临床意义 夜尿尿量 750ml常为肾功能受损的早期表现。 昼间各份尿量接近，最高尿比重 1.018，则表 示肾浓缩功能不全。 当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在 1.010左右（等张尿），见于慢性肾炎、高血压 病、 肾动脉硬化等的晚期。 肾浓缩稀释功能 肾功能监测 47 （ 1） 正常值： 2.9 6.4mmol/L。 （ 2） 临床意义 血中尿素氮含量增高常见于 ： 肾脏本身的疾病 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无 尿时 体内蛋白质过度分解疾病 肠源性（食物、消化道出血） 血尿素氮（ BUN） 肾功能监测 48 （ 1）正常值 : 30 107mol/L （ 2）临床意义 肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排 出体外 血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减 退 各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增 高 血肌酐 肾功能监测 49 （）正常值 尿渗透压 600 1000mmol/L(600 1000mOsm/L)。 血渗透压 280 310mOsm/L。 尿 /血渗透压比值为 2.500.8 。 （） 临床意义 比值是反映肾小管浓缩功能的指标。 功能性肾衰时，尿渗透压 正常。 急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压， 两者比值 40mmHg(5.3kPa)。 （三）颅内压监测 中枢神经功能监 测 55 3. 颅内压监测的适应证 （ 1）进行性颅内压升高的病人； （ 2）颅脑手术后病人； （ 3）使用机械通气呼气末正压（ PEEP）的病 人。 （三）颅内压监测 中枢神经功能监 测 56 脑电图 是应用脑电图记录仪，将脑部产 生的自发性生物电流放大 100万倍后，记录 获得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、 波形变化，了解大脑功能状态。 （四）脑电图监测 中枢神经功能监 测 57 1.脑是机体代谢最旺盛的器官之一，脑子重量 仅为体重的 2，脑血流量却占心输出量 15， 脑的耗氧量占全身耗氧量的 20 25。 2.常用的脑血流测定装置有 :脑电阻检查和 Doppler 血流测定仪等。 3.其它脑功能监测方法还有 :地形图，脑诱发 电位及 CT、磁共振。 （五）脑血流图监测 中枢神经功能监 测 58 动脉血气和酸碱 监测 （一） PH 1. 正常值 （ 1）动脉血中的 PH为 7.35 7.45，平均为 7.40。 （ 2）静脉血比动脉血 PH低 0.03。以 H+表示 ，正常为 35 45nmol/L，平均 40nmol/L。 59 （一） PH 2. 临床意义 （ 1） PH7.45为失代偿性碱中毒或碱血症（包括失代偿 代碱或失偿 性呼碱）。 （ 3） PH=7.3 7.45有二种情况： 正常，无酸碱失衡； 代偿了的酸碱紊乱（即有酸碱失衡，但是代偿） ； 人体能耐受的最低 PH为 6.90，最高 PH为 7.70， PH的抢救限度为 6.80 7.80之间。 动脉血气和酸碱监测 60 是指物理溶解在动脉血中的 CO2所产生的张力。 1. 正常值： 35 45mmHg(4.76.0 kPa),平均 40 mmHg(5.33kPa)。 2. 临床意义 （ 1）判断肺泡通气量； （ 2）判断呼吸性酸碱失衡； （ 3）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸 碱失衡； （ 4）诊断 型呼吸衰竭必备的条件等。 （二） PaCO2（动脉血二氧化碳分压） 动脉血气和酸碱 监测 61 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。 1.正常值： PaO2在 80 100mmHg(12.0 13.3kPa) 或年龄预计值以上为正常，低于此值为低氧血 症。 2.临床意义 ：低氧血症多采用以下标准分级： 80 60mmHg 轻度缺氧； 60 40 mmHg 中度缺氧； 40 20 mmHg 重度缺氧。 （三） PaO2（动脉血氧分压） 动脉血气和酸碱 监测 62 动脉血氧饱和度系指动脉血单位 Hb带 O2的百 分比。 1.正常值： 96 100。 2.临床意义： SaO2与 Hb的多少无关，而与 PaO2高 低、 Hb与氧的亲合力有关。 （四） SaO2（ SAT） 动脉血气和酸碱 监测 63 指 100ml动脉血中携带 O2的毫升数。