ACS合并消化道出血治疗策略ppt课件

ACS抗栓治疗合并上消化道出血抗栓治疗合并上消化道出血 的治疗策略的治疗策略 1 病例病例 1 : 消化道出血伴下壁消化道出血伴下壁 NSTEMI l 患者，男性，患者，男性， 45岁，因黑便岁，因黑便 1天就诊天就诊 l 既往高血压病、高脂血症既往高血压病、高脂血症 ，长期服用阿司匹林，长期服用阿司匹林 l 血红蛋白血红蛋白 71g/l ，生命体征平稳，生命体征平稳 l 胃镜：糜烂性胃炎出血胃镜：糜烂性胃炎出血 ,予制酸止血治疗予制酸止血治疗 l 入院后第入院后第 2天天 又又 黑便黑便 1次次 ,当天下午当天下午 4时出现剧烈胸时出现剧烈胸 痛伴大汗，持续痛伴大汗，持续 1小时不缓解小时不缓解 l 心电图：下壁导联心电图：下壁导联 ST段压低段压低 , T波倒置波倒置 l cTnI 0.99 , 肌红蛋白和肌红蛋白和 CK- MB 明显升高明显升高 2 病例病例 1 : 讨论讨论 (1) l 胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能再胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能再 次出血。如果行次出血。如果行 PCI，术后的药物治疗非常困难，术后的药物治疗非常困难 l 不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导致不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导致 胃肠并发症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了胃肠并发症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了 l 心肌梗死发生的原因不除外血心肌梗死发生的原因不除外血 /氧供求关系的变化而氧供求关系的变化而 非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供需 矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死 l 如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避免如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避免 心肌进一步缺血坏死心肌进一步缺血坏死 3 病例病例 1 : 讨论讨论 (2) l 立即纠正上消化道大出血，立即纠正上消化道大出血， 积极制酸、保护胃粘膜积极制酸、保护胃粘膜 很重要很重要 l 主要问题是要不要急诊主要问题是要不要急诊 PCI ？ ： 这个病人是这个病人是 NSTEMI， 可能是下壁心梗可能是下壁心梗 ; 该患者年该患者年 龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是 低血红蛋白、低血容量诱发，低血红蛋白、低血容量诱发， 血流动力学并没有受血流动力学并没有受 到明显影响到明显影响 ，不行急诊，不行急诊 PCI的话死亡率也不会很高，的话死亡率也不会很高， 不值得冒不值得冒 着术后支架内血栓形成及消化道继续出血着术后支架内血栓形成及消化道继续出血 的高风险行急诊的高风险行急诊 PCI ; 可以出血控制后择期行可以出血控制后择期行 PCI l 建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情 ，如果心梗明显进展再考虑，如果心梗明显进展再考虑 PCI治疗！治疗！ 4 病例病例 2： 出血伴前壁心梗出血伴前壁心梗 + 休克休克 l 患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，患者，男，因急性上消化道岀血入消化科， Hb 63g/L l 当天出现前壁当天出现前壁 STEMI，血压低，病情危重，血压低，病情危重 l 输血、急诊输血、急诊 PCI-前降支中段植入支架前降支中段植入支架 1 枚枚 l 术后术后 LMWH， 禁食禁食 ， 但患者岀血不止，黑便但患者岀血不止，黑便 + 呕血呕血 l 停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重，停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重， 不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗 l 术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张， TIMI血流血流 3 级级 l 术后立即给予胃镜下止血，输血术后立即给予胃镜下止血，输血 l 洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素 l 患者患者 10天后岀血止住，未出现血栓形成天后岀血止住，未出现血栓形成 5 病例病例 2 ：讨论：讨论 (1) l 伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌 : 如果利大于弊如果利大于弊 ，可以考虑，可以考虑 如果弊大于利如果弊大于利 ，则不考虑，则不考虑 l 患者患者 STEMI 伴伴 心源性休克，心源性休克， 急诊急诊 PCI 应该是应该是 利大于弊利大于弊 l 术后问题很多术后问题很多 : 术后必须应用波立维和低分子术后必须应用波立维和低分子 肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。 患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用， 低低 血红蛋白血红蛋白 ( Hb 63g/L )需需 反复输血以度难关反复输血以度难关 l 同时同时 用强力抑酸和保护胃黏膜很重要用强力抑酸和保护胃黏膜很重要 6 病例病例 2：讨论：讨论 (2) l 如果一定要放支架，应该用裸支架如果一定要放支架，应该用裸支架 l 如导丝或球囊扩张后，远端血流达如导丝或球囊扩张后，远端血流达 TIMI 3级，级， 也也 可以可以 不植入支架不植入支架 l 术后应该马上行床旁胃镜检查术后应该马上行床旁胃镜检查 、 胃镜下止血胃镜下止血 7 病例病例 3： 急诊介入后早期发生消化道出血急诊介入后早期发生消化道出血 l 患者女性，患者女性， 65岁，因持续剧烈胸痛岁，因持续剧烈胸痛 4 小时不缓解到小时不缓解到 急诊就诊急诊就诊 l 心电图：心电图： V1-6 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 ( 前壁前壁 STEMI ) l 急诊急诊 PCI : 前降支近端完全闭塞，植入前降支近端完全闭塞，植入 DES l 术后按常规治疗术后按常规治疗 : 阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、 LMWH 、 他汀等他汀等 l 术后第术后第 2天出现黑便，天出现黑便， Hb 由由 115g / L降至降至 90g / L， 生命体征尚平稳生命体征尚平稳 8 病例病例 4 急诊急诊 PCI 后较晚期发生消化道出血后较晚期发生消化道出血 l 患者男性，患者男性， 72岁，因前壁岁，因前壁 STEMI 行急诊行急诊 PCI 治疗治疗 ， LAD 植入植入 DES ; LCX 远端远端 70 % 狭窄，未干狭窄，未干 预预 l 术后常规治疗，病情平稳，出院术后常规治疗，病情平稳，出院 l 药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、 ARB、 比索洛尔比索洛尔 l 术后术后 4 个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但 无黑便及呕血，便潜血阴性无黑便及呕血，便潜血阴性 l 胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血 9 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 100:1364-9. 16 严重出血与严重出血与 ACS 预后预后 Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782. Major Bleeding and Mortality OASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146) 17 基于出血的 30 天死亡事件 OASIS 、 OASIS - 2 及 CURE 研究 （ n = 34 146） 风险 5 倍 5 10 15 20 25 30 出 血 未 出 血 33 676 33 419 33 157 32 990 32 879 32 769 32 710 470 459 440 430 420 410 408 天风险患者例数 未出血 出血 累计事件发生率 % Eikelboom Circulation, 2006, 114: 774 - 782 published online August 14 2006 0 2 4 6 8 10 12 14 严重出血患者严重出血患者 30天不良事件率高天不良事件率高 ACUITY P 35 after MI 1.2 (0.8-1.9) 25 (32.5) 0.34 Day 0 2 after Major Bleed 3.0 (1.6-5.6) 12 (12.9) 0.0009 Day 3 7 after Major Bleed 4.0 (2.1-7.5) 15 (16.1) 35 after Major Bleed 2.2 (1.5-3.2) 41 (44.1) 75 = Not Elderly, 75 27 Predictors of Bleeding in PCI: 慢性肾脏病慢性肾脏病 患者患者 出血出血 发生率高发生率高 REPLACE-2 60 ml/min N=4824 3g/dL drop in Hb, intracranial, retroperitoneal, 2U transfusion Voeltz MD, Patel AD, Feit F, Fazel R, Lincoff AM, Manoukian SV . Am J Cardiol 2007;99:1513-17. 30 输血输血 可能是导致死亡的因素之一可能是导致死亡的因素之一 GUSTO b、 PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （ n = 24 000； 10% 输血） 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0 5 10 15 20 25 30 35 时间（天） 未输血 输 血 生 存 率 Rao SV, et al. JAMA, 200431 PCI 后输血：后输血： REPLACE 2 研究研究 1 年死亡率年死亡率 l 输血患者输血患者 1 年死亡率也增加年死亡率也增加 l 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 l （ 95% CI = 2.25 8.08， P = 2 U 1.76 2.21 1.26 (1.06-1.51) 0.01 33 Predictors of Bleeding in PCI: 严重出血事件的预测因素严重出血事件的预测因素 REPLACE-2 危险因素危险因素 Odds Ratio 95% CI p-value 年龄年龄 75 1.482 1.009 to 2.176 0.045 性别性别 (M vs. F) 0.652 0.477 to 0.890 0.0072 既往心绞痛既往心绞痛 1.589 1.077 to 2.345 0.0197 肌酐清除率肌酐清除率 * 0.993 0.987 to 0.998 0.0061 贫贫 血血 1.403 1.015 to 1.939 0.0401 Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9. 34 GI 出血 双联抗血小板或抗凝治疗 评价抗血小板治疗 GI 风险流程 评价 GI 危险因素 溃疡并发症病史 溃疡病史 (非出血 ) Test for H pylori; treat if infected 一个以上危险因素 年龄 60 years or more 使用皮质类固醇 有消化道症状 or 胃食道反流症状 需要抗血小板治疗 Yes Yes No PPI Yes Yes Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. JACC 2008:52:150217. Circulation 2008. AJG 2008. COGENT 35 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 l 年发病率为年发病率为 50-150 /10万，病死率为万，病死率为 6% 10% l 多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其 中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢 性上消化道黏膜炎症最为常见性上消化道黏膜炎症最为常见 l 服用非甾体类消炎药、服用非甾体类消炎药、 阿司匹林或其他抗血小板聚集阿司匹林或其他抗血小板聚集 药物药物 l 主要危险因素：有消化道病史（消化道溃疡或溃疡并主要危险因素：有消化道病史（消化道溃疡或溃疡并 发症史），大于发症史），大于 65岁，大量阿司匹林，同时服用皮质岁，大量阿司匹林，同时服用皮质 类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药，类固醇，联合应用抗凝药或非类固醇类抗炎药， Hp 感染，以及合并其他严重疾病等感染，以及合并其他严重疾病等 2009，杭州，杭州 36 应高度关注应高度关注 ACS 与出血与出血 l ACS + 出血出血 ：心内科医生不容忽视的问题：心内科医生不容忽视的问题 l 出血出血 + ACS ：消化科、肾内科、血液科等：消化科、肾内科、血液科等 均需要关注，症状不一定十分典型均需要关注，症状不一定十分典型 l 及时发现，密切观察及时发现，密切观察 l 反应迅速反应迅速 l 风险评估：是决定治疗的关键环节风险评估：是决定治疗的关键环节 l 如何处理如何处理 37 肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高 或 正常 不伴 ST段持续抬高的 ACS ( NSTEMI / UAP ) 伴 ST段持续抬高的 ACS ( STEMI ) ACS 风险评估风险评估 38 ACS危险分层危险分层 TIMI 评分评分 Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved) Age 65 years 3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % ST deviation 2 Anginal events 20min l 静息痛静息痛 20分钟，但已缓解，分钟，但已缓解， 有中高度冠心病可能有中高度冠心病可能 l 休息和硝甘可缓解的心绞痛休息和硝甘可缓解的心绞痛 l 夜间心绞痛；夜间心绞痛； l 2周内新发周内新发 AP，无加重和静息，无加重和静息 痛，有中高冠心病可能性痛，有中高冠心病可能性 心绞痛严重程度心绞痛严重程度 、频率和持续时、频率和持续时 间增加；低运动间增加；低运动 量诱发的心绞痛量诱发的心绞痛 ； 2月到月到 2周内新周内新 发的心绞痛发的心绞痛 临床临床 发现发现 缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或 S3； 新出现或加重的新出现或加重的 MR杂音；杂音； 心动过缓或过速心动过缓或过速 年龄年龄 70岁岁 心电图心电图 伴伴 ST段变化段变化 0.5mm的静息痛的静息痛 新出现的束支传导阻滞新出现的束支传导阻滞 持续的室速持续的室速 多个导联存在固定的多个导联存在固定的 Q波波 静息时静息时 ST段压低段压低 0.1ng/mL 轻度升高，如轻度升高，如 0.1 2 mm)或或 T波倒置较深波倒置较深 心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状 致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速） 临床的不稳定性 43 危险分层危险分层 - 高高 危危 l 需行需行 早期早期 ( 0.5 mm） 糖尿病糖尿病 肾功能减低（肾功能减低（ GFR 100mmHg，心率，心率 100次次 /分分 低血压低血压 -收缩压收缩压 100次次 /分分 伴发疾病伴发疾病 无无 心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要心脏病和其他重要 伴发病伴发病 肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散竭和癌肿播散 内镜诊断内镜诊断 无病变，无病变， Mallory- Weiss 综合征综合征 溃疡等其他病溃疡等其他病 变变 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 内镜下出内镜下出 血征象血征象 无或有黑斑无或有黑斑 上消化道血液潴留上消化道血液潴留 ，粘附血凝块血管，粘附血凝块血管 显露或喷血显露或喷血 48 积分积分 6分为中高危，分为中高危， 15-30 30-60 60-90 90-120 120 39 35 28 17 7 0 心率心率 (bpm) 7071-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 0 1 3 6 8 10 11 性性 别别 MaleFemale 08 有有 CHF征象征象 NoYes 07 既往血管性疾病既往血管性疾病 NoYes 06 糖尿病糖尿病 NoYes 06 收收 缩压缩压 (mm Hg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 10 8 5 1 3 5 n 从 71,277例患者纳入的登记研究 CRUSADE数据库中衍生而来，并在同 一数据库 17,857例患者中验证其有效 性 n CRUSADE出血危险评分越高，患者 的出血风险越高 n CRUSADE评分 30的出血中高危患者 死亡风险较无出血患者升高 23倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882 (/) 58 CRUSADE30的出血高危患者：的出血高危患者： 院内死亡风险升高院内死亡风险升高 2-3倍倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882 59 2011 ACCF/AHA关于 UA/NSTEMI指南 : 同样也强调早期危险分层 II IIaIIa IIb IIIIII Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. 60 2011 ACCF/AHA指南也强调指南也强调 CRUSADE评分：评分： 评估评估 NSTEMI患者的出血风险患者的出血风险 n CRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量评分评估院内出血风险主要依据下述变量 : 基线血球压积基线血球压积 , 肌酐清除肌酐清除 率率 , 心率心率 , 性别性别 , 入院时有心衰入院时有心衰 , 既往血管性疾病（外周动脉病或既往血管性疾病（外周动脉病或 TIA） , 糖尿病糖尿病 , 收缩压收缩压 n 评分越高，出血风险越高评分越高，出血风险越高 : 3.1% 极低危极低危 (score 20) 5.5% 低危低危 (score 21-30) 8.6% 中危中危 (score 31-40) 11.9% 高危高危 (score 41-50) 19.5% 极高危极高危 (score 50) n 应用应用 CRUSADE评分可评估评分可评估 NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风患者院内大出血风险，以加强对患者的风 险评估，给予积极治疗。险评估，给予积极治疗。 Subherwal S, et al. Circulation 2009;119:187382. Revised 2011 61 活动性出血的判断活动性出血的判断 l 临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血 l 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红 血便，或伴有肠鸣音活跃血便，或伴有肠鸣音活跃 l 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改 善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动 ，稍稳定又再下降，稍稳定又再下降 l 红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞计数、血红蛋白浓度与 Hct继续下降，网织继续下降，网织 红细胞计数持续增高红细胞计数持续增高 l 补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高 l 胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血 62 失血量及严重度判断失血量及严重度判断 分级分级 失血量失血量 ml 血压血压mmHg 心率心率次次 /分分 血红蛋白血红蛋白 g/L 症状症状 休克休克指数指数 轻度轻度 100 70 100 晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿 1.0 重度重度 1500 收缩压收缩压 120 1.5 63 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的 危险性危险性 分级分级 - 改良改良 Forrest 分级分级 l Forrest a（喷射样出血）（喷射样出血） l Forrest b（活动性渗血）（活动性渗血） l Forrest a（血管裸露）（血管裸露） l Forrest b（血凝块附着）（血凝块附着） l Forrest c（黑色基底）（黑色基底） l Forrest （基底洁净）（基底洁净） l 推荐对推荐对 Forrest 分级分级 a b 的出血病变的出血病变 行内镜下止血治疗行内镜下止血治疗 64 内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键 l 应尽早在出血后应尽早在出血后 24 48 h内内 进进 行行 ，并，并 备备 好止血好止血 药药 物和器械物和器械 l 有循有循 环环 衰竭征象者如心率衰竭征象者如心率 120次次 /分，收分，收 缩压缩压 30mmHg ， 血血 红红 蛋白蛋白 75岁者无获益 2009年 8月首次发 表于 NEJM： 替格瑞洛 较氯吡格 雷相比，显著降低 缺血性事件率，总 体大出血风险相当 ，但 CABG不相关性 出血风险明显升高 ，呼吸困难、室性 心律失常和血肌酐 、尿酸升高明显 2010年 8月首次发表 于 NEJM和 Lancet： 2x2析因试验证明 氯 吡格雷加倍剂量 与标 准剂量组相比，显著 降低 PCI患者缺血性事 件率、支架血栓形成 率，不升高 TIMI大出 血、颅内出血和致死 性出血风险，且加倍 剂量氯吡格雷获益不 受 ASA剂量高低的交 互影响 2007版指南发布之后的重要大型临床试验版指南发布之后的重要大型临床试验 1. Wiviott SD et al NEJM 357: 2001-2007. 2. Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057. 3. Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;363:930-42.Mehta SR et al. 4. Mehta SR et al. Lancet 2010; 376: 1233-1243. 94 2007到到 2011年年 ESC指南更新：抗血小板治疗指南更新：抗血小板治疗 2007版版 1. 所有患者立即给予 300mg负荷 剂量 氯吡格雷 ，再以 每天 75mg 维持剂量治疗。 除非有极高出 血风险，否则 应维持使用 12个月 (IA) 2. 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 (IA) 3. 考虑进行介入或 PCI治疗的患者 ， 可采用 600mg负荷剂量以更 快达到抑制血小板功能 (IB) 2011版版 1. 三种 P2Y12拮抗剂： 氯吡格雷 300mg负荷量、 75mg/天 维持治疗 (IA)； 普拉格雷 (IB) 或替格 瑞洛 (IB) 2. 推荐 600mg氯吡格雷 负荷量 (IB)， PCI患者无 高出血风险者给予 150mg x 7天 短期高维持量 治疗 （ IIa B） 3. 所有 P2Y12受体拮抗剂都应 维持 12个月治疗 ， 除非有禁忌症或发生高出血风险 (IA) 4. 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时 给予 PPIs (最好除外奥美拉唑 ) ，也推荐应用 于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳 性，年龄 65岁，或同时接受抗凝或皮质激素 治疗） (IA) 1. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal 2007. doi:10.1093/eurheartj/ehm161 2. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 95 2007到到 2011年年 ESC指南更新：血运重建治疗指南更新：血运重建治疗 2007版版 1. 紧急介入治疗： 早期发生大 面积梗死的情况下或病情演 变至闭塞性血管病变风险， 推荐进行紧急介入治疗 2. 早期介入治疗： 给予抗缺血 治疗有效，但缺血风险进一 步升高必须接受早期介入治 疗。时机取决于当地医疗状 况，但都应在 140或至少伴有一 项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措 施 ( 109 139分推荐介入治疗（ =60 kg =75 No Yes 0.5 1 2 既往卒中 / TIA 年龄 体重 Risk (%) + 37 -16 -1 -16 +3 -14 -13 Prasugrel Better Clopidogrel BetterHR Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 Post-hoc analysis Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:200115; 101 真 实 世界 观 察性研究 : 老年、体重 60 kg或既往有卒中 /TIA 病史的 ACS患者的数量几乎是 TRITON研究人群的 2倍 1. Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008; 2. GRACE databases (19992007). Data on file. TRITON-TIMI 38研究与所有抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高的患者排除在外，因此 在真实世界，如在有多种伴随疾病的高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血的风险要远 远大于 TRITON-TIMI 38研究中的出血风险。 年龄 75或体 重 60kg 既往卒中 /TIA 年龄 75或体 重 60kg或 既往卒中 /TIA TRITON GRACE 102 替格瑞洛显著降低替格瑞洛显著降低 ACS患者心血管事件风险患者心血管事件风险 16% l PLATO研究中替格瑞洛组平均用药时间研究中替格瑞洛组平均用药时间 277天天 l 替格瑞洛显著降低替格瑞洛显著降低 CV 死死 亡亡 、 MI或或 卒中复合终点发生危险卒中复合终点发生危险 16% 随机化后（天） 0 60 120 180 240 300 360 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累 积发生率 (%) 9.8 11.7 HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003 氯吡格雷 Ticagrelor Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057 103 总体大出血风险总体大出血风险 : 替格瑞洛替格瑞洛 vs. 氯吡格雷氯吡格雷 *Proportion of patients (%); NS = 统计学不显著 7 13 0 K-M estimated rate (% per year) 12 11 10 9 8 6 5 4 3 2 1 PLATO 大出血 TIMI 大出血 输注红细胞 PLATO 危及 生命出血 致命性出血 替格瑞洛 氯吡格雷11.6 11.2 7.9 7.7 8.9 8.9 5.8 5.8 0.3 0.3 NS NS NS NS NS Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-