护理安全案例汇总

护理安全案例汇总 XXX 保健院妇科 thy ? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法 及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作 制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。 病例 1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她， 她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会 儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液 结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为 什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 ? 病例 2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶” ， 夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶” 。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺， 好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的 用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人 和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头 已经不见了踪影。又一场官司产生了 病例 3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术” ， 回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护 理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点 低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班 护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有 责任，结果护士做了经济赔偿。 病例 4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人， 饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护 士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有 啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时 是 80 年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ? 病例 5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭， “恶液质”状态。一日，病人烦 躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说： 医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！护士拿了一支 50mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降， 再也没升上来。 ? 病例 6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露 醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也 没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的 硫酸镁持续湿敷，一直敷了 3 天，才消肿，没导致坏死。 （防范措施：如果护士 忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！ 否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你： 肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ? 病例 7 ：有一位年过花 甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操 作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性” 。按医嘱为病人静点青霉素。扎 上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医 生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于 “青霉素过敏” 。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是 病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有 7% 的人有发生过敏性休克的可能。 ? 病例 8 ：一位手术后病人死于心脏病突发。 医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示 “心动过缓” ，而在体温单上脉搏记录天天每次都是 80 次/分左右。医生天天查 房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责 任，但据说，有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目 测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出 事故才是偶尔的。 ? 病例 9 ：护士为一位“高热待查”的病人测体温， T：39 度，护士又查脉搏，P：80 次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉 搏却那么慢呢？有问题！因为在正常情况下，体温升高 1 度，脉搏应该 增加 10 次左右呀。护士赶快对病人说：撩开你的衣服看看胸部有疹子。护 士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见， 做了相关检查，确诊为 “伤寒” ，转入传染病医院治疗。 ? 病例 10 ：在一 个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个 人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？ 值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷 丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了 一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因， 问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打 的吗？开始医生回答：是呀，怎么的！另外三个人也证明是医生让打的度 冷丁。不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以 没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和 医嘱。判断：护士有错并承担责任。 ? 病例 11 ：一女性病人，发热待查， 体温最高可达 39 度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发 热的原因，医生很挠头，反复会诊。1 日，一位护士休假结束上班，听说了这 样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温 39.3 度。过了一会儿， 护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了 38.5 度。护士要求病人换个腋窝 再试一下，病人大怒：为什么？医生也来了。病人无奈，只好听从，结果 体温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温 一直居高不下。为什么这样做？不知道。不过病人把医生好个埋汰。 ? 病例 12 ：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素 5 号” 。一天， 他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的 “先锋霉素 5 号” 。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫悄悄的躺在床上没动 静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的 “先锋霉素 5 号”安瓶内实际装的是“青霉素” ，而标签却是“”先锋霉素 5 号。提示：护士 有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人 注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 ? 病例 13 ：有一位护士， 认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰 0.4 加入液体中静脉注射。这位 护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋 回事儿。护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生 不以为然：你给写上 mg 不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针 的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行准确医嘱。 ? 病例 14 ：医 生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好预备要按医 嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没 有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC” ，结果恰恰就是在这个 医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置 了，所以没作处置。结果按护士做了处置处理因为护士盖章了。 ? 病例 15 ：还是和临时医嘱有关系的话题。据说，有一位病人，在外科住院， 接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了 “丙肝” ，就 来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血 6 次， 而医嘱单医嘱 8 次。据回忆，病人确实只输了 6 次血，另外 2 次因为没有血而 没输成。医生有没有及时标上 “DC”。但是，8 次医嘱都盖章了，是怎么回事 呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有 两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血 8 次丙肝是 另外两次不规范输血所致。 ? 病例 16 ：有位女病人因皮肤过敏来我院就诊， 医生给予维丁胶性钙 4ml 肌注，护士执行了。据病人说她一直感注射部位不适， 但于 5 月份来我院看在注射部位烂了一个洞，此后一直换药打针，一直不能愈 合。病人指出是护士打针打出的洞，向医院索赔，医院让医生和护士两人负责， 医生的错是开大药量，护士是因为执行了。 ? 病例 17 ：两岁多的患儿输液， 输液过程中出现寒颤，患儿剧烈哭吵输液处肿胀严峻，于是取针，刚一取完针， 发现患儿迅速面色苍白、青灰，我告诉某医生，医生叫我静脉注射地塞米松， 我说：“能不能肌注？因为液体肿了已取，某医生说： “不行！”我气愤地说： “救人要紧！如果娃儿出事了你负责？！”于是，我就给患儿打了针，并紧急 给氧，之后用异丙嗪，我发觉医生用药剂量搞不清晰！我说：现在最好打肾上 腺素！而且，你赶快打电话把主任叫来！顺便也把护士长帮我叫来（最初，我 问他打不打肾上腺素？他说：“不忙得” ）电话里主任告诉了他打肾上腺素的剂 量，在打鲁米那时，他不知剂量，是我告诉他的：“每公斤体重 5-10 毫克” 当时，主任正好赶到！听到我正在教他！（在抢救患儿的途中，患儿曾一度意 识模糊，全家人哭成一团！） ? 发病初期，我为该病儿诊断：1、输液反应？ 2、新青霉素 过敏？我的第一反应：输液反应合并青霉素过敏性休克？不管 是什么，出现这样情况表示很危急！就应该争分夺秒进行抢救！如果，我听医 生的话，先静脉穿刺再抢救，那么，我将为我的穿刺有可能不成功、或者找血 管浪费时间而负完全责任！ ? 病例 18 在去年二月分我刚去外科的时候有 一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾 10ML 由于 500ML 的葡萄糖刚用完 没来得及去搬我就让她用 250ML 两瓶没有经验的她把 10ML 的氯化钾加在一个 250ML 的瓶里结果病人出现胸闷气逼呕吐.幸好发现的早处理的及时不然后果不 敢想象让我虚惊一场. ? 病例 19 ? 护理部主任是个强过敏体质的人，一天 因吃鱼虾又过起敏来，浑身起皮疹，到门诊急诊科静脉推 10%葡萄糖酸钙进行 抗过敏治疗，护士忙微笑上前推药，药刚进一点，主任感觉剧痛，连忙感觉不 对劲，迅速将护士刚抽完的空安呸拿来一看，吓死人，居然是 10%氯化钾的空 安瓿，如果那天等把药全推完，我看护理部主任可能早被那个推药的护士送归 黄泉。幸好她是懂医的人，否则后果不堪设想！ ? 病例 20 ? 医生为正输糖 水的病人补开一支 kcl10ml 液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾 液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病 房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时 不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇摆吊瓶，致瓶颈 部高浓度钾液输入病人体内所致。 ? 病例 21 ? 术中巡回发现治疗台上有一 只空氯化钾安瓶急问:谁用的这只药?!都说没有用.这时麻醉一看说:这似乎是我 刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药大家都 下出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事药房也有责任你们护士也有责 任取药时怎么不检查? 因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁 也没有注重.不过我们都应该把好每一关!因为“我们是在和生命打交道。“ ? 病例 22 ：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张 输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第 三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执 行的仍旧是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处 理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要 有侥幸心理，查对制度不能走过场。 ? 病例 23 ：有一新生儿因高度腹胀急 诊入院医嘱: 立刻回流灌肠.护士看病人:一般状态差呼吸促高度腹胀叩诊鼓音 查看无腹片.提醒医生:“先拍腹片再决定是否灌肠“医生:“不用拍片连忙灌肠“护 士:“ 不拍腹片我不灌肠“医生无奈让患儿去拍片结果 : 气腹!医生无语. ? 案例 24、2000 年 2 月 16 日 13 点，高知红十字医院的一名护士为一位 69 岁的 女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可 是在 17 日 1 点 10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与 静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移 往 ICU，但患者终因失血过多死亡。 ? 案例 25 ? 2000 年 3 月 21 日，一位 死于札 ? 幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。 1998 年 1 月 13 日早晨， 护士在为这位 72 岁 ? 晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管 注入，而误注入该患者静脉滴 ? 注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于 ? 注药后 1h 死亡。 案例 26、 2000 年 4 月 9 日 8 点 45 分神奈川县东海大学医学 部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共 7 种药物， 溶解后约 5ml 的量） ，同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致 使患儿于次日 19 点 29 分死亡。 ? 案例 27、 ? 2000 年 1