骨科大手术后静脉血栓症预防ppt课件

1 肺栓塞肺栓塞 迁移迁移 栓子栓子 血栓 Girardet al., Chest1999 2 3 2006年年 6月月 2007年年 6月我院肺科治疗肺栓塞患者月我院肺科治疗肺栓塞患者 8人，其中一名患者反复入院人，其中一名患者反复入院 2次，患者平均年龄次，患者平均年龄 64.1岁，平均住院天数岁，平均住院天数 26.25天，人均治疗费用天，人均治疗费用 16798.7元元 4 血栓后综合征（血栓后综合征（ PTS） PE DVT DVT及其严重的后果及其严重的后果 Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 5 主动脉弓主动脉弓 右右 肺肺 主动脉根主动脉根 栓栓 子子 左左 肺肺 肺动脉瓣肺动脉瓣 6 的病人在年内发生的病人在年内发生 PTS：血栓后综合征：血栓后综合征 7 70% 致死性致死性 PE通过尸检发现通过尸检发现 1. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:20320580% DVT 无临床症状无临床症状 8 外伤或手术外伤或手术 心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或 置换置换 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 留置导管留置导管 循环淤滞循环淤滞 高凝状态高凝状态 内内 皮损伤皮损伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 怀孕和围产期怀孕和围产期 雌激素治疗雌激素治疗 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 脓毒血症脓毒血症 易栓症易栓症 左心室功能不全左心室功能不全 不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕 Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856. 9 内皮损伤内皮损伤 循环淤滞循环淤滞 高凝状态高凝状态 10 内皮损伤内皮损伤 循环淤滞循环淤滞 高凝状态高凝状态 手术体位和操作手术体位和操作 热损伤热损伤 骨水泥的使用骨水泥的使用 使用止血带使用止血带 手术时制动手术时制动 术中下肢体位术中下肢体位 使用止血带使用止血带 麻醉麻醉 康复阶段制动康复阶段制动 组织因子释放组织因子释放 促凝酶活化促凝酶活化 术后内源性纤溶系统抑术后内源性纤溶系统抑 制制 11 风险级别 风险因素 低低 小手术，患者可活动小手术，患者可活动 内科治疗，患者可充分活动内科治疗，患者可充分活动 中中 多数普外、妇科手术或泌尿外科手术多数普外、妇科手术或泌尿外科手术 内科治疗，患者不适或需要卧床休息内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR 和和 TKR 和和 髋部骨折手术髋部骨折手术 高高 重大创伤重大创伤 脊柱手术脊柱手术 12 未经预防的情况下未经预防的情况下 VTE的发生率的发生率 % DVT (范围范围 ) % 致死性致死性 PE (范围范围 ) 择期髋关节置换术择期髋关节置换术 4257 0.12.0 全膝置换术全膝置换术 4185 0.11.7 髋部骨折手术髋部骨折手术 4660 0.37.5 无论有无其他危险因素无论有无其他危险因素 下肢大手术是最下肢大手术是最 VTE高危因素高危因素 TKR, total knee replacement Geerts et al. Chest 2008 13 事件事件 (未经预防未经预防 ) % 所有所有 DVT* 4257 近端近端 DVT* 1836 所有所有 PE 0.928 致死性致死性 PE 0.12.0 若无预防：若无预防： DVT发生率发生率 50%; 致死性致死性 PE发生率发生率 2% 预防预防 : VTE 相对危险度下降相对危险度下降 6575%; 致死性致死性 PE发生率发生率 0.2% Geerts et al. Chest 2008 THR, total hip replacement 14 事件事件 (未经预防未经预防 ) % 所有所有 DVT* 4185 近端近端 DVT* 522 所有所有 PE 1.510 致死性致死性 PE 0.11.7 Geerts et al. Chest 2008 15 16 60.0 76.5 84.0 57.0 11.36.02.7 19.1 % DVT 发生率 35.5 普外科手术 THR TKR 髋部骨折手术 0.0 64.3 45.0 40.0 6.9 50.0 36.0 亚洲国家研究 西方国家研究 0 40 60 80 100 20 Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005 17 亚洲， 多中心 ，流行病学研究 未经预防情况下： THR、 TKR和 HFS患者中 DVT发生率 手术 6-10天进行双侧静脉造影 THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术 HFS：髋部骨折手术 中国有 3家中心参加 58.1% 25.6% 42.0% 总 DVT (%) 18 吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698. THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术 19 在因急性病住院，研究 VTE发生风险 以及在存在 风险的患者中采取 预防 措施的患者 比例 来自 32个国家， 68,000多例患者参与， 包括： 印度 巴基斯坦 泰国 孟加拉国 根据 ACCP 2004年指南进行 VTE风险评估 1 1. Geerts et al. Chest 2004 20 N= 68,183 Mean = 52% 各国存在 VTE风险的患者比例相近 21 Cohen et al. Lancet 2008 英美等西方国家对英美等西方国家对 VTE预防比例预防比例 明显高于亚洲国家明显高于亚洲国家 22 VTE是骨科大手术后常见并发症是骨科大手术后常见并发症 如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后如未采取预防措施，亚洲骨科大手术后 VTE的发生的发生 率与西方国家接近率与西方国家接近 中国人群骨科大手术后中国人群骨科大手术后 VTE的发生率与西方国家接的发生率与西方国家接 近近 在外科手术后采取在外科手术后采取 VTE预防措施方面，亚洲国家与预防措施方面，亚洲国家与 西方国家还存在一定的差距西方国家还存在一定的差距 23 24 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（ 中国中国 2007年年 10月）月） 中华骨科杂志 2007;27(10):790-792. 25 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨 折手术）均为折手术）均为 VTE极高危人群极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很很 高高 的的 DVT 发生率发生率 骨科大手术患者必需骨科大手术患者必需 常规预防常规预防 DVT 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案） 26 预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接 Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠） 直接 Xa因子抑制剂（利伐沙班） 27 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 （草案）推荐：（草案）推荐： 不建议单独使用物理预防措施不建议单独使用物理预防措施 单独应用物理预防措施适用于有合并单独应用物理预防措施适用于有合并 凝血异常疾病、有高危出血风险患者凝血异常疾病、有高危出血风险患者 中华骨科杂志 2007;27(10):790-792 28 注射给药注射给药 普通肝素，低分子肝素普通肝素，低分子肝素 口服给药口服给药 维生素维生素 K拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能拮抗剂（华法林），需要常规监测凝血功能 机械方法机械方法 :药物预防的辅助手段药物预防的辅助手段 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 29 手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 对患者进行预防静脉血栓知识教育 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深 呼吸和咳嗽动作 术中和术后补液 避免脱水而增加血液粘度 建议患者改善生活方式：戒烟，控制血糖 /血脂 建议患者多饮水，并戒酒 30 梯度压力弹力袜 （ GCS） 间歇充气加压装置 （ IPC） 足底加压泵 （ VFP） 31 维生素维生素 K拮抗剂拮抗剂 (口服口服 ) 疗效无法预知疗效无法预知 起效慢，起效慢， 必须进行过渡治疗必须进行过渡治疗 监测昂贵而不方便监测昂贵而不方便 增加各种出血事件的风险增加各种出血事件的风险 肝素肝素 (注射注射 ) 胃肠外给药，不适用于长期和胃肠外给药，不适用于长期和 /或家庭治疗或家庭治疗 有发生肝素诱导的血小板减少症有发生肝素诱导的血小板减少症 (HIT)的危险的危险 低分子量肝素低分子量肝素 (注射注射 ) 皮下注射给药皮下注射给药 具有发生具有发生 HIT危险危险 剂量复杂剂量复杂 (mg/kg bid) Ansellet al.,Chest 2004; Hirshet al.,Chest 2004 32 疗效可预测疗效可预测 从第一次给药到整个抗凝治疗过程中从第一次给药到整个抗凝治疗过程中 均为安全、有效均为安全、有效 宽治疗窗宽治疗窗 安全，剂量选择范围宽安全，剂量选择范围宽 固定剂量固定剂量 无需剂量调整能给患者可预测性疗效无需剂量调整能给患者可预测性疗效 无需监测无需监测 无需实验室监测，为患者节省花费无需实验室监测，为患者节省花费 与药物发生反应的风险与药物发生反应的风险 低低 放心使用，无需考虑与其他药物共同放心使用，无需考虑与其他药物共同 作用作用 Ansell et al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 200433 普通肝素 需监测 APTT。并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成 HIT 长期应用肝素可能会导致骨质 疏松 低分子肝素 速碧林等 根据体重调整剂量，皮下注射 使用方便 严重出血并发症较少，较安全 一般无需常规监测 维生素 K 拮抗剂 华法令价廉，用于 DVT的长期 预防 需常规监测 INR值 易受许多药物及富含维生素 K 食物的影响 Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 高度选择性 X因子间接抑制剂 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE发生率 安全性优良 其他新型抗凝药物 34 药物预防的安全性和有效性如何药物预防的安全性和有效性如何 ？ 35 世界首创的低分子肝素 1986: 速碧林 全球上市 1992: 骨科手术预防的适应症得到批准 1995:速碧林 在中国上市 临床应用经验丰富 有效、安全地预防骨科大手术后 VTE的发生 36 术后各类深静脉血栓发生率（） P18糖 ) ATIII Xa ATIII 安卓 纯粹的高亲和力的戊糖结构 只作用于 Xa因子 不含高亲和力戊糖结构的多糖 作用于 Xa，起抗凝作用 1,4 作用于 Xa和 IIa，起抗凝作用 ; 与血小板、蛋白等结合， 可能增加出血风险 2 治疗剂量几乎无抗凝作用 ; 与血小板、蛋白等结合， 可能增加出血风险 3 1.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Biochem J 1984;218:72532 3.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:1252812538 44 安卓 是高亲和力的戊糖结构，仅特异性结合 ATIII，选择性抑制 Xa因子，不与 IIa因子、血 小板、蛋白等作用。药代动力学具有可预见性 ，抗凝作用更容易掌控。 45 观察到的出血发生率：安卓 1.5%， LMWH 1.5% (p=NS ）， UFH 4.2% (p=0.021) 观察到的住院病人全因死亡率：安卓为 0.6%，显著低于 LMWH 1.1% (p0.001) 和 UFH 2.2% (p0.001) Shorr AF, et al. Thromb Res 2007; 212: 17-24. * 与所有其它对照药物相比 p0.0001 观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性 DVT/PE的发生率显著优于其它药物 46 N=2,703* N=2,628* RRR:50% 荟萃分析 N=7,344 *可用于评估的病人数 基于四项比较安卓 2.5mg和依诺肝素（根据欧洲说明书自术前开始 40mg每日一次，或 根据美国说明书自术后开始 30mg每日两次） 50% DVT+PE P0.001 Turpie AGG, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1833-40 (Table 5) 47 观察性队列研究中，使用安卓的患者症状性 DVT/PE的发生率显著优于其它药物 荟萃分析：安卓用于骨科大手术后患者， DVT/PE发生率比依诺肝素降低 50% 与 LMWH 相比，安卓预防骨科大手术 DVT/PE 不增加出血风险 48 起效迅速，生物利用度高。 注射药品不受呕吐或者禁食的影响，而且不和 食物反应。 围手术期 VTE高发期是术后 6 24小时。与口服 药不同，即使是对于术后需要 12小时甚至 24小 时禁食的患者，以及由于麻醉而有呕吐副反应 患者，安卓仍然能够保证及时用药（术后 6小 时即可用药）。 49 IgG Heparin PF4 Warkentin T. HIT Lessons learned. Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;2006 ( 1-2);50-7 血小板与 HIT抗体 的相互作用 血小板减少症 血栓 HIT抗体 50 磺达肝癸钠是特异性结合 AT III, 选择性作用于 Xa。它不会象普通肝素和低分子肝素那样与 PF4结合形成 HIT抗体 , 因此不会与血小板作用 产生 HIT。 至今临床上无确诊的由磺达肝癸钠引起的 HIT 的病例报告。 ACCP8指南推荐磺达肝癸钠用于已经出现 HIT 病人的替代抗凝治疗（ 2C） 1 1. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S 51 2.5mg 一日一次 皮下注射 无需根据体重调整剂量 不需 aPTT 监测 52 选择性抑制 Xa因子，抗凝作用更容易掌控 显著减少骨科大手术后 DVT/PE的发生 与血小板无相互作用，临床上无显著 HIT风 险 一日一次，无需根据体重调整剂量 53 基本基本 预防预防 + 物理物理 预防预防 + 药物药物 预防预防 54 手术前 12小时给予一次或术后 12 24小时 （硬膜外腔导管拔除后 2 4小时）皮下