护理管理等级评审标准

4.6 护理质量管理与持续改进 75 4.6.1 护理管理组织体系 8 4.6.1.1 根据医院的功能任务， 建立完善的护理管理组织体系 5 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标 管理，实行三级或二级护理管理体制，充分发挥护理管理 系统作用。 （若设科护士长的医院，必须按照三级医院标准 中科护士长管理要求执行） 护理部独立设置，设护理部主任 1 名，副主任 1-2 名， 护理干事 1 名 护理部职责明确，责权统一，履行护理人员的选留、调 配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。 医院总预算有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护 理用具等护理预算经费） 查看医院相关资料 查看人事处及相关部门资料 无相关文件及记录该项不得 分，一项未落实扣 1 分 护理部未独立设置不得分 未履行职责该项不得分，一 项未落实扣 1 分 4.6.1.2 落实护士条例 3 落实合同制护士的相关待遇，将合同制护士的工资、福 利待遇、奖金和专业技术职称（技术职务）的评定（聘用） 比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行，实 行同工同酬 严格按照国家标准发放护士津贴（不低于基本工资及岗 贴之和的 10%），提高护士夜班津贴（不低于 30 元/班次） ；福利待遇向临床一线护士倾斜 查看医院相关资料 未落实护士待遇每项扣 1 分 4.6.2 护理人力资源管理 15 4.6.2.1 医院护理岗位的设置、 护士人数的配置符合规定 3 医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合湖北省医 院护理岗位设置名录（试行） 的规定。 非临床护理工作岗位不得占用护士编制，实际临床一线 护士人数不低于护士总数的 95% 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工 作标准 查看医院人事处或护理部的 护士名册 查看相关资料 未按规定设置护理岗位扣 1 分 一线临床护士每下降 1%扣 1 分，未合理实行弹性调配扣 1 分 4.6.2.2 护理单元与护士人力资 源管理 3 病区护士与实际床位比不少于 0.4：1 重症医学科护士与床位比达到 2.5：1，CCU 护士与床位 比达到 1.5：1 查阅医院人事资料，核实护 士数与床位比 随机抽查 1 个普通病区和 1 个特殊病区床护比 一项不符合要求扣 2 分 4.6.2.3 建立护理人力资源库 3 建立护理人力资源库，有机动护士人力资源编制，有紧急 查人事处及护理部相关资料 无人力资源库扣 1.5 分 状态下调配护理人力资源的机制，以应对突发公共事件， 或及时缓解临床护理人员短缺 未建立机制扣 1.5 分 4.6.2.4 有各级各类护士的在职 培训规划 4 护士队伍数量和结构合理，护理人员中具有大专及以上 学历者不低于 50% 制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分 层次进行培训，院内年培训率达到 100%，院外培训率 10% 参加国家、省级专科护士培训率3，获得临床专科护 士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇 建立临床专科护士培养和管理制度，充分发挥专科护士 作用 查看护理部及病区相关资料 随机询问 2 名专科护士 查看现场 无规划或制度不得分，一项 未落实扣 1 分 4.6.2.5 规范护士的执业行为 2 未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的 护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续 注册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从 事临床护士工作。 抽查人事部门或护理部及病区 的护士执业证书；随机抽查 2 个病区实习人员及护工工作情 况 无资质护士独立上岗不得分， 未及时办理变更及延续注册扣 1 分/人，护工从事临床护士工 作扣 1 分/人 4.6.3 临床护理质量管理与改 进 22 4.6.3.1 制定护理质量改进的实 施计划和管理目标 3 建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系， 有持续护理质量改进的实施计划和管理目标 定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析， 制定切实可行的改进措施 查看相关资料 无计划和管理目标扣 1 分 无质量分析记录和改进措施 扣 1 分 内容不具体扣 1 分 4.6.3.2 护理管理制度、岗位职 责、工作常规和护理服务技术 操作规程 3 根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度 （分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度 等）、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并 建立护士岗位责任制和工作标准 查看护理部及病区相关资料 职责制度不完善不得分，缺一项扣 0.5 分 4.6.3.3 根据分级护理的原则 和要求，落实岗位责任制 6 临床护士护理患者实行护士长领导下的责任制护理，落 实责任护士对患者实施全面、全程护理的职责，为患者提 供符合护理等级规范的护理服务，优质护理服务试点病房 50%，患者对责任护士知晓率达 100% 根据病人病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务， 如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、 床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等 随机抽查 2 个病区 现场查看，询问 3 位患者 护理职责未落实扣 0.5 分/项， 依赖患者家属或家属自聘护工 做生活护理者扣 1 分/人 病人家属或家属自聘护工不得承担病人基础护理工作 4.6.3.4 实施护士绩效考核工作 5 建立护士岗位职责、工作量、工作质量、病人对护理工作 满意度，并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核 与工效挂钩，实施同工同酬，调动护士积极性 查看人事处及护理部相关资 料 随机抽查 2 个病区绩效分配 档案 随机询问 2 名护士 未实施绩效考核工作，该项不 得分 4.6.3.5 调查对护理工作的满意 度 5 患者对护理工作的满意率达 90% 随机发放满意度调查表（数量 30 张） 满意度每下降 1%扣 1 分 4.6.4 护理安全管理 12 4.6.4.1 建立质量追踪机制，定 期与不定期对护理质量标准进 行效果评价，并体现在持续改 进的过程中 3 建立护理质量（安全）管理组织，制定护理安全管理制 度，护理缺陷及事故评定标准，职责明确，有监管措施 各科室建立护理不良事件登记本，每周有登记，每月有 讨论分析 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励 措施 有护理不良事件的原因分析与改进机制 查看相关资料 缺一项扣 1 分 4.6.4.2 按照病历书写基本规 范书写护理文书，定期进行 质量评价 2 简化护理文件书写，使用表格式护理记录单，认真执行 湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、 准确、完整 建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 临床护士每班书写记录时间不得超过 30 分钟 现场随机抽查记录单 现场查看 一处不符合要求扣 0.5 分 4.6.4.3 建立护理查房、会诊及 讨论制度 2 建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度 并实施 查看护理部及科室相关资料 缺一项扣 0.5 分 4.6.4.4 防范与减少患者意外事 件发生 5 有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及 药物不良反应等) 有抢救及特殊意外事件(如坠床、跌倒、走失等 )报告制度、 处理预案与可执行的工作流程 有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮的有效 护理措施 查看资料及实地查看 无管理措施或工作流程扣 2 分 一项不符合要求扣 1 分 4.6.5 特殊护理单元质量管理与 监测 18 4.6.5.1 手术室质量管理与持续 改进 4 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为 100% 建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度 与程序，大、中型手术术前有访视,术后有回访记录 查看护理部资料及手术室记 录 现场查看 无标准扣 1 分，无改进评价 记录扣 1 分 感染监测未达标扣 1 分 一项未落实扣 1 分 4.6.5.2 消毒供应中心质量管 理与持续改进 4 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品 合格率 100% 供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临 床提供 24 小时保障服务 查看资料及记录 现场查看 无标准扣 1 分，无改进评价 记录扣 1 分 未达标扣 1 分 未实行下收下送扣 1 分 4.6.5.3 新生儿病室质量管理与 持续改进 4 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 急救仪器设备完好率达到 100%，交接班与维修保养记录 完整 严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保 医疗安全 新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关 规定 查看资料 现场查看 无标准扣 1 分，无改进评价 记录扣 1 分 完好率未达标扣 1 分，记录 不完整扣 0.5 分 器械、器具不符合国家规定 扣 1 分 4.6.5.4 急诊科、重症医学科护 理管理与持续改进 4 建立健全急症、重症护理质量管理标准与监测规定，有 持续改进效果的评价记录 急救仪器设备、药品完好率达到 100%，交接班与维修保 养记录完整 有监护仪保养制度和操作规程，护士熟练掌 握监护仪使用方法，能处理简单故障，呼吸机严格按消 毒技术规范要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保 养，保证其能够正常工作 能按护理常规落实危重病人护理 有急危重症患者的操作处理流程和安全管理措施。 查看资料 现场查看 抽考护士 1 名 一项不符合要求扣 0.5 分；护 士考核不达标扣 2 分 4.6.5.5 血液透析室护理管理与 持续改进 2 有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录 与应急管理预案 急救仪器设备完好率达到 100%，交接班与维修保养记录 查看相关资料 现场查看 一项不符合要求扣 0.5 分 完整 4.5.6 急诊质量管理与持续改进 20 4.5.6.1 合理配置急诊人力资源， 实行合格上岗制度 4 医生按医院核定床位的 1%配置；急诊科主任应由从事急 诊临床工作 3 年以上的主治医师以上人员担任；护士长应 由从事急诊临床护理工作 1 年以上的护师以上人员担任； 急诊医生均为本单位有 3 年及以上工作经验的医生，急诊 护士应具备 3 年及以上临床工作经验 所有急诊值班医生应经过急诊专业培训，通过湖北省急 诊医学质量控制中心（或当地地市级急诊医学质量控制中 心）考核认证的比例不低于该中心所制定的当年最低标准 全天有三级医师提供诊疗服务，急诊科医务人员应相对 固定，固定的医师6 人，护理人员比例75% 实地查看科室成员结构表 查医生排班表与湖北省急诊 医学质量控制中心颁发的湖北 省急诊专科医师相关考核认证 证明 夜间进行突击检查 人员配置 1 处不符合要求扣 0.5 分（共 2 分） 通过湖北省急诊医学质量控 制中心考核认证的比例低于 25% 扣 2 分（共 2 分） 三级医师不能提供全天诊疗 服务扣 0.5 分，固定人员比例 不达标扣 0.5 分（共 1 分） 4.5.6.2 急诊科设置与布局：建 立急诊、入院、手术“绿色通 道”，急诊服务及时、安全、 便捷、有效 3 急诊科留观床位不少于 10 张，抢救床位不少于 2 张 急诊科有独立的医疗区域，有专用的出入通道，门前车 道通畅，急诊导引标志醒目 急诊科应设立分诊区域，执行分诊制度，及时救治急危 重症患者，有效分流非急危重症患者 急诊留观时间原则上不超过 72 小时，通讯、传呼系统畅 通，急诊检验、放射、输血、取药、会诊、留观、手术、 住院、转诊等环节满足急救需要，保持“绿色通道”通畅 实地查看急诊科布局 考核 1 名急诊护士分诊能力 现场查看(包括夜间突击检 查)“绿色通道”是否通畅 不符合要求扣 1 分 考核不合格扣 1 分 4.5.6.3 急诊科设备、仪器与药 品配备 3 急救设备、药品定位放置，定期对急救器材检查、保养、 维修，完好率 100%；特殊（包括麻醉、毒剧）药品专人管 理，专柜保管 抢救室必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心 电图机、气管插管设备、球囊面罩、呼吸机等 有各类设备与仪器应急调配预案 常用抢救器械与无菌包齐全(必备气管切开包、胸穿包、 腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等)且在有效期内 救护车满足需要，处于应急状态，设备、仪器与药品齐 全(车内必备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等， 完好率 100%) 医务人员配备有防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽 子、口罩、手套等 现场查验设备、仪器与药 品 现场模拟应急调配抢救设备 与仪器 现场查看抢救器械与无菌包 现场查看救护车及配备的设 备、仪器与药品 现场查看医务人员防护用品 1 项不合格扣 0.5 分 4.5.6.4 急诊科制度建设与运行 3 严格执行卫生部十三条核心制度 有急诊诊疗规范 有突发公共卫生事件应急预案 有急诊质量安全管理与持续改进制度或方案； 有与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务 制度 现场问答与模拟运行 查看文件或资料 不合格扣 1 分 缺 1 项扣 1 分 4.5.6.5 急诊医疗质量安全管理 与持续改进 7 急诊诊疗规范（如心肺复苏、急性冠脉综合症、急性左 心衰、哮喘急性发作、上消化道出血、急性脑血管病、多 发伤、糖尿病高血糖急症等）的执行情况 气管插管、球囊面罩加压通气术、环甲膜穿刺术、氧气 疗法、机械通气术、Heimlich 手法、深静脉置管术、电除 颤电复律术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、 胃肠减压术、洗胃术、三腔二囊管压迫止血术、导尿术、 止血、包扎、固定及搬运技术等临床技能的掌握情况 呼吸机、监护仪、雾化器、心电图机、洗胃机、吸引器、 现场抽查内科、外科各 1 名 医生，护士配合，模拟演练； 现场抽查 1 名医护人员操作 考核 现场抽查 1 名医护人员操作 考核 查相关资料 查看文件或资料 1 项演练不合格扣 2 分 不合格扣 1 分 不合格扣 1 分 未达标扣 1 分 缺文件资料扣 1 分,1 年内无 培训学习记录扣 1 分 微量注射泵、输液泵、经皮临时起搏的操作 急、危、重症患者抢救成功率80% 有医护人员培训及学习计划 4.5.13 医院感染管理与持续改 进 50 4.5.13.1 医院感染管理规章制 度和组织健全 3 建立医院感染管理组织，明确各级管理组织职责，医院 感染管理委员会会议每年 1-2 次并做好记录 配备医院感染专职人员1 人 结合本院实际制定医院感染管理规章制度，工作有计划 有总结，有持续改进的措施 有医院感染知识培训计划、记录，培训人员要涉及医、 护、技及工勤人员。全院性培训每年至少 2 次。专职人员 参加上级组织的培训每人每年至少 1 次 查委员会、科室文件、会议 记录 查专职人员文件、医院开放 床位数 查看各项规章制度、总结、 工作计划和持续改进措施 查人员培训情况；抽查 2 名 医务人员对医院感染知识的知 晓程度 管理组织不健全扣 0.5 分， 无会议记录扣 0.5 分 人员配备不符合要求扣 1 分 缺 1 项制度扣 0.5 分，无改 进措施扣 0.5 分 无培训计划或记录、参培人 员不全、次数不够扣 0.5 分，1 名医务人员对医院感染知识不 知晓扣 0.5 分 4.5.13.2 落实医院感染监测、 报告制度 6 开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改 进措施；开展医院感染暴发的调查并总结反馈 查阅上一年度原始资料、年 度内监测登记本及定期总结分 析、报告及反馈资料 未按要求开展医院感染监测 缺 1 项扣 1 分 有监测无总结分析及反馈 1 参与抗菌药物临床应用管理工作，开展细菌耐药监测， 定期向临床反馈，并根据本院细菌耐药现状和病原体特点， 提出指导意见；开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制 措施 开展临床患者调查，了解医院感染变化情况；开展职业 暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理 检查医院在评审期内，监测 医院感染聚集性发生或者医院 感染暴发情况，以及调查与控 制总结（如无相关记录，以医 院感染暴发案例来考核医院感 染部门的调查与控制能力） 抽考 2 名医护人员对多重耐 药菌感染控制措施掌握情况 项扣 1 分，无整改措施扣 1 分 1 名医护人员未掌握扣 0.5 分， 未开展调查及职业暴露的监测 扣 1 分 4.5.13.3 认真落实医院感染 管理办法、消毒技术规范 ，加强医院感染控制重点部门 的监管 16 感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病 房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部 门和消毒供应室等重点部门符合医院感染管理办法、 消毒技术规范 查 8 个重点科室 按照湖北省医院感染质量评 价标准相关重点科室标准评 分后折算 4.5.13.4 严格执行手卫生规范 及消毒技术规范 5 洗手处应张贴洗手流程图。应使用洗手液、速干手消毒剂、 擦手纸巾。重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关。 治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂 现场查看 查过去 1 年全院洗手液、手 消毒剂和擦手纸巾的消耗量 1 项不合要求扣 1 分，消耗量不 能满足临床需要 1 项扣 1 分 4.5.13.5 加强医院污水与污物 管理 6 医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员 应该进行专门培训 医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 包装物与容器符合国家规定，外标识明确 医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全 医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放 时间不得超过 48 小时 尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家 查资料 现场查看 现场查看 查资料，看登记内容 现场查看 现场查看 查资料、记录，现场查看 无制度扣 0.5 分，无培训扣 0.5 分 不能分类处理不得分 不符合规定不得分 登记内容不完善扣 0.5 分 1 项不合格扣 0.5 分 未做到扣 5 分 无制度扣 0.5 分，设施不合 格扣 0.5 分，无监测记录扣 0.5 分 要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准 有污水管理制度、处理设施及专人负责，