方丕华教授谈心律失常的诊断及药物和介入治疗

心律失常的诊断及药物和介入治疗 1提问：交界性早搏伴差传如何与高位室性早搏鉴别，交界区与高位室性的界限解剖上如 何区分？ 您提的问题十分专业，很难以简短的语言准确表达，但总的来说两者在临床上鉴别非常困 难，可以通过解剖，体表心电图和心内电生理检查等多方面进行鉴别诊断。 2心脏机化自然钙化缩小时间需要多长 一般机化自然缩小或钙化，需要 2-3 个月以上。 3我先生患心内膜炎 在主动脉有 10*2.5 的机化 不知现在要不要手术 如果确实是“机化” ，栓子脱落的可能性很小，一般不需要急诊手术治疗。 4三型主动脉夹层的患者，病史超过 6 个月， （未行介入及外科治疗）是否能使用抗血小 板药物，出现房颤是否能使用抗凝药。 您提的问题本人经验很少，主动脉夹层是个比较危险的疾病，治疗首先应注意解决夹层的 问题，其次再考虑房颤治疗的问题。短阵房颤无需抗凝，长期持续性房颤抗凝则需评估三 型主动脉夹层的病情，慎重决定。 5方教授，您好，想请您谈一下目前房颤的射频消融治疗现状，哪些效果好，哪些效果差， 谢谢! 房颤的手术成功率因房颤类型不同而存在差异，阵发房颤多次手术的成功率较高，可达 7090,而持续房颤和持久性房颤手术成功率随着随访时间的延长而逐渐降低，多在 5060左右。理论上，当房颤有肯定触发造的如肺静脉，上腔静脉等，隔离触发灶后 ， 成功率较高，如果肺静脉以外存在触发灶而未能发现，复发率高是情理之中的。持续性房 颤，持久性房颤基质更加复杂，但目前临床手术术式雷同，而患者发病机制不同，所以疗 效不一。 6向方教授提问：对于阵发性房颤和持续性房颤的患者，如果根据 CHA2DS2-VASc 评分2 分，具有抗凝指征，但目前患者已经转复为窦性心律，还需要使用华法林抗凝吗？我遇到 一个 63 岁的男性患者合并有糖尿病和高血压，但为阵发性房颤，大约一年发作 1-2 次，需 要使用华法林抗凝吗？ CHA2DS2-VASc 评分更加适用于反复发作的阵发房颤和持续房颤患者。如果房颤犯病不频繁， 不必抗凝或只需短暂抗凝。 7向方教授提问：方教授，您好！在 AVNRT 消融过程中，为什么出现加速性交界性心律是 提示是消融慢径的部位，如消融过程中未出现交界性心律患者复发的几率比出现交界性心 律的高。谢谢！ 因为所谓的慢径是心房组织与房室结的交界区域。如果在消融过程中出现了交界性心律， 说明我们消融的部位在比较合适的靶点部位，也就是接近房室结的部位。但这不是唯一的 成功标准。有些患者在消融过程中，也可能不出现交界性心律。但消融的终点应该是房室 结的慢径传导的消失。 8提问：心肌桥并室早，心绞痛患者，多次心电图未见异常，请问怎样诊断和治疗。 心肌桥与心律失常可能没有直接关系，心肌桥一般不需要特殊治疗，严重者可行外科手术。 心绞痛和心律失常可能有关，也可能无关，要根据具体情况分别治疗。 9向方教授提问：作为就要毕业的医学生，我即将到电生理室参加工作，心中有畏惧、疑 惑，但同样向往。希望方教授能以从医多年的阅历和学识为晚辈指点一二。 另外我还想问 一下 2010 年 ESC 的房颤指南中关于持续性房颤与长期持续性房颤的界定，其中 48 小时至 7 天内的房颤该怎么界定，多谢！ 2 到 7 天的患者，可以是阵发性房颤也可以是持续房颤，主要看患者的转归方式，7 天自行 转复为阵发性房颤，超过 48 小时，如果是电转复或者是药物转复的是持续房颤。持续房颤 指的是超过 7 天没有自行终止的以及超过 48 小时的药物或电转复的患者，长期持续房颤指 持续但与 1 年以上的持续房颤患者。 10提问病人是原发性高血压，主动脉瓣中到重度关闭不全，频发室早，能否射频消融治 疗。 室性早搏是否行射频消融治疗应考虑多种因素：1. 室早的起源部位，若为右室流出道等常 见部位起源则可考虑消融治疗。2. 应考虑 24 小时室早的多少，如果在 1 万次以上，可以 考虑射频消融；1 万次以内，则可以药物控制。3.是否合并其他心脏疾病，若合并，则应 首先治疗其他原发性心脏疾病。对于室早特别多者可行射频消融治疗。 11女，78 岁。有主动脉关闭不全病史。本次因心心悸 10 多个小时来诊。生命征稳定， 心电图示室上速 180 次/分。予胺碘酮静脉泵入后，心率一度下降至 90 次/分，几分钟后复 原，西地兰 0.2mg iv,推注中心率突降至 40 次/分，呈交界性心律，病人无不适。问是药 物的至心律失常？还是病窦？ 因为没有看到治疗过程中 ECG 的变化，所以不能完全肯定治疗过程中，心律从 180bpm 变为 40bpm 的具体情况，如果室上性心动过速从 180bpm 降到 40bpm，有可能是患者窦房结功能 减退加上胺碘酮的作用。 12提问：您好，方教授！我的父亲最近体检发现心房颤动，持续性的。1 年多前体检没 发现，当时曾有支气管哮喘发作，现在偶有咳嗽。心脏彩超提示瓣膜退变伴返流，以三尖 瓣返流量较多。平时无不适症状，年龄 70 岁，做家务活没问题，请问接下来该怎么办？能 复率吗？如果不能复律，是否抗凝？ 首选进行抗凝治疗防止血栓形成，1 月后可以考虑行药物复律治疗。如果不能转复，再考 虑行电转复，也可以考虑行射频消融治疗。 13提问：如果没有房颤合并高度房室传导阻滞的说法，那慢的不规则的房颤是否意味着 二度房室传导阻滞呢？ 过去认为房颤时若频繁出现 1.5s 的 RR 间期则提示房颤伴 IIAVB，然而实际上即使 RR 间 期达到 3s 也不一定是 IIAVB。准确的说，在持续性房颤时，IIAVB 是无法诊断的。只 有出现房颤伴交界区逸搏心律时才可诊断房颤伴三度房室传导阻滞。 14提问：老师您好：我是妇产科医生，于 2000 年发现频发室性早搏，特别在值夜班后， 有时是二联律、三联律。曾口服心律平片，效果不理想，请教,能否行导管消融治疗，谢谢。 您可先进行心脏检查，如无器质性心脏病，而且室性早搏每天在 10000 次以上，可以考虑 行射频消融治疗。 15提问：我的一患者，日发作房颤 15 次，每阵持续数秒到数分钟不等，现给心律平 200mg ,tid,po ，发作较前频次减少，主观症状有改善，现在每天 5 阵左右，患者年龄 60 岁，基础有高血压、糖尿病，这个患者进一步如何处理？ 根据您的描述，该患者多为触发灶引起的房颤，可以行射频消融治疗 16提问：教授您好！请问长期房扑并长间歇（约 2.9s） ，是应行射频治疗房扑还是植入 起搏器？是否还有更好的治疗方案。谢谢！ 如果是典型房扑，建议射频消融治疗，因为成功率很高（达 95%以上） ；如果是不典型房扑， 射频消融成功率相对较低，可以考虑起搏器加药物治疗。 17提问：你好方教授，我是县医院一名麻醉医生，男 50 岁，阵发性房颤三年多了，甲状 腺和冠脉照影都正常，查不出原因。开始发病用各种抗心律失常药都无效，最后用胺碘酮 有效，已经服用三年，感觉现在效果不好了，每天都有发作。基础心率 50-60。能否用射 频根治，请给予治疗指导和建议。谢谢 如果胺碘酮效果不好，可以行射频消融治疗。 18提问：女，25，2010 年确诊病毒性心肌炎，后出现频发室性早搏，单型性，24 小时动 态 4 万多次，自行服药，期间偶有胸闷、心慌等不适，不影响正常生活；超声左室射血分 数偏低，但在正常范围之内，余无明显异常；前一个月 24 小时动态 4 万 6 千多次，单型性。 请问方教授这种情况下一步怎么治疗？ 室性早搏确实较多，如药物治疗效果不佳，可以行电生理检查，射频消融治疗。 19方老师您好！82 岁男性患者，反复心悸胸闷多年，EKG 和 HOLTER 提示频发室早，伴心 肌缺血改变。CAG 提示 LAD 狭窄 75%，予以 PCI。术后室早无减少，仍有心悸、胸闷。对此， 加抗胺碘酮？还是倍他乐克加量 or 消融术？ 您的情况较为复杂，提供的资料较少，很难提供准确的治疗方案。决定治疗方案应考虑室 早的起源部位，室早发作的多少，室早的形态，及当地医院的诊治水平等。一般来说，从 考虑减少室早危险性来说， 受体阻滞剂可为首先药物治疗。从减轻症状来说，胺碘酮效 果较好。如果室性早搏较多，也可考虑射频消融治疗。 20提问：方教授您好，目前在临床傻瓜我们对于流出道室性早搏的认识及射频消融已经 积累较多经验，但是我们经常遇到部分室性早搏患者，其心电图提示流出道起源，但在左 右流出道反复标测不能标测到理想靶点，不能成功消融，请问这样一类的室性早搏有何特 征？如何确定其消融靶点？谢谢！ 貌似右室流出道的室早，可能起源于主动脉窦，心大静脉，左主干动脉，主动脉和二尖瓣 环交接处，以及相邻部位心外膜，手术成功与术者经验有直接关系，各自早搏的心电图特 征各异，鉴别标准复杂，在此不做赘述，但注意心内膜和心外膜早搏心电图鉴别和主动脉 窦室早的心电图形态的识别，国内外文献已有详细论述，可以参考阅读。 21向方教授提问：国内一些专家认为房颤射频消融术成功率很高，但是临床中成功率并 不高，有的消融后的房颤有再复发的，这些都不能算作成功，因为房颤发生机制不都是肺 静脉或肌袖等原因相关，目前还没有房颤消融成功标准，您对此如何看待的呢？ 本人同意你的观点，房颤的手术成功率因房颤类型不同而存在差异，阵发房颤多次手术的 成功率较高，可达 7090,而持续房颤和持久性房颤手术成功率随着随访时间的延长而 逐渐降低，多在 5060左右。理论上，当房颤有肯定触发灶的如肺静脉，上腔静脉等， 隔离触发灶后 ，成功率较高，如果肺静脉以外存在触发灶而未能发现，复发率高是情理之 中的。持续性房颤，持久性房颤基质更加复杂，但目前临床手术术式雷同，而患者发病机 制不同，所以疗效不一。 22尊敬的方教授，请问对于一个冠心病陈旧心梗、心衰合并高血压病、糖尿病患者，心 率变异性 50 以下，其 受体阻滞剂靶剂量应如何把握，谢谢您! HRV 的高低主要是用于评价患者发生恶性心律失常的风险，不能用于确定 受体阻滞剂的 靶剂量。 23向方教授 提问：一位年龄 90 岁的老年患者有持续性房颤，口服华法林起始剂量为四 分之三片，还未来得及查 INR，三天后出现血尿，还能继续服用华法林吗？ 出现血尿首先停用华发林，检查 inr，血尿原因：结石，肿瘤，炎症等，然后决定是否继 续服用。 24向方教授 提问：如何诊断房颤伴 IIAVB，对于持续性缓慢性房颤的起搏器适应症是 什么，房颤在转律时出现多长时间长间期有起搏器指征？ 过去认为房颤时若频繁出现 1.5s 的 RR 间期则提示房颤伴 IIAVB，然而实际上即使 RR 间 期达到 3s 也不一定是 IIAVB。准确的说，在持续性房颤时，IIAVB 是无法诊断的。只 有出现房颤伴交界区逸搏心律时才可诊断房颤伴三度房室传导阻滞。持续性缓慢性房颤的 起搏器适应症主要根据患者是否因心动过缓出现黑曚，晕厥等严重症状而定。过去一般认 为房颤在转律时出现 3s 长间歇，现在认为是 5s 长间歇为起搏器指征。 25向方教授提问：哪些室性早搏需要行射频消融？怎样的室性早搏容易引起心律失常性 心肌病？ 可以射频消融治疗的： 1,起源于右室流出道，主动脉窦，二尖瓣环三尖瓣环常见部位的室 性早搏。 2,室性早搏多的，每天在 10000 次以上。 心动过速心肌病与早搏负荷有关：室 性早搏总数大于总心搏数量 10的患者容易合并心动过速心肌病。 26请问方教授，怎样评价主动脉瓣关闭不全患者的心脏彩超时的射血分数？也就是说主 动脉瓣关闭不全怎样影响射血分数？ 在主动脉瓣关闭不全时，左心室的射血分数不能完全反映左心室的收缩功能。 27方教授，你好，我想问的是，我们怎样确定房室传到阻滞的部位，是否可依据心电图 确定其问题出在那一传导支？ 可以根据阻滞后 QRS 波形态粗略判定房室传导阻滞的部位。如房室阻滞后逸搏心律为窄 QRS 波，则可能为希氏束以上阻滞，逸搏心律多在 50-60 次/分；如房室阻滞后逸搏心律 QRS 波较宽，则可能为希氏束以下阻滞，逸搏心律多在 30-40 次/分。 28向方教授提问：临床上见有些病人窦性心动过缓，心率慢到 40 次/分， 仍不愿安起搏 器，有医生讲甲减或服用安眠药病人是这样的，可不安心脏起搏器，对吗？ 是否安置起搏器有较为严格的指征，一患者要有严重的心动过缓，二患者心动过缓引起了 严重症状如头晕，乏力，黑曚，晕厥等。如药物引起的心动过缓可停药观察，停药后心动 过缓消失，则不用安置临时起搏器。如停药后仍存在则需进一步评估是否需安置起搏器 29提问：方教授您好。无器质型心脏病的的室性早搏是否需要治疗，患者无症状， Holter 上显示早搏数量多少的时候需要治疗？ 如果无器质性心脏病，无症状的患者多无需治疗。但根据目前研究，患者早搏过多，可以 诱发其他心脏病变，因此每日室性早搏数量超过 10000 次，可以考虑抗心律失常药物治疗 或射频消融治疗。 30提问：2000 年查出频发室早，原因据医生说是因为感冒导致病毒感染的，当时住院治 疗一个月，效果不明显。现在体检结果仍旧是心率不齐、频发室早，不过自己一直没有异 常感觉。请问方教授：这种情况需要再治疗吗？您有什么建议？室早有可能导致产生其它 疾病吗（比如产生房早）？ 目前不知道您的室早有多少，假如室性早搏每天少于 5000 次,也没有症状，可以暂不治疗， 门诊随访观察。假如早搏确实很多，在 10000 次天以上，最好行详细检查，根据情况行 药物和介入治疗。 31向方教授提问：请问专家我妈妈 64 岁心跳 60 次最低 28 次； 迷走神经引起的房室传 导阻滞二度，应该注意什么，怎样治疗，避免加重？ 心率在 28 次/分要看在什么情况下出现，如果是晚上睡着后出现，持续时间不长属于正常 现象，无需特殊处理。如果是在白天清醒状态下出现，可能是窦房结功能减退，应该进一 步检查。 32向方教授提问：方教授，您好。我有个亲戚患有高血压 7 年了，近 3 年又发生了房颤， 现在还是处于房颤状态，期间有过一次 TIA 发作。现在患者在口服半片硝苯地平时血压基 本稳定，经常有心悸不适感，每天服用两片阿司匹林肠溶片抗凝，我想请问一下现在日常 该怎样用药和护理，还应该注意些什么。 保持平稳降压。房