中国糖尿病防治指南及临床实践ppt课件

1 2013年 11月 20-23日， 中华医学会糖尿病 学分会第十七次全国学术会议（ CDS2013) 在福州召开。本次会议主题是 “ 更关注临 床，更关注应用 ” ，最大亮点之一无疑是 2013年版中国 2型糖尿病防治指南（征 求意见稿） 的发布。 2014年 7月在 中华糖尿病杂志 上正式 发布 中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年 版） + 1、中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病 学 + 2、糖尿病的诊断与分型 + 3、糖尿病防治中的三级预防 + 4、糖尿病的教育和管理 + 5、 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的 治疗路径 + 6、 2 型糖尿病的医学营养治疗 + 7、 2 型糖尿病的运动治疗 + 8、戒烟 + 9、高血糖的药物治疗 + 10、低血糖 + 11、 2 型糖尿病的减重手术治疗 + 12、糖尿病的急性并发症 + 13、糖尿病的慢性并发症 + 14、 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治 + 15、代谢综合征 + 16、糖尿病的特殊情况 2 + 非传染性疾病（ noncommunicablediseases， NCD，主要包括糖尿病、肿瘤 、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。 + 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一，根据国际糖尿病联 盟（ IDF）统计， 2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿，其中 80% 在发 展中国家，估计到 2030 年全球将有近 5.5 亿糖尿病患者。 + 自 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了中国 2 型 糖尿病防治指南，此后又于 2007 年和 2010 年予以更新。 + 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临 床工作规范化的学术文件和依据。 2003 20102007 2013 第一版 第二版 第三版 第四版 3 2007年版年版 对糖尿病及其 并发症的三级预 防提出明确目标 和措施 重视管理，血 糖控制目标更为 严格 强调早期达标 的重要性 2010年版年版 依据循证医学 进展和中国人群 资料 修改血糖控制 目标 强调综合治疗 和心血管病变的 防治 制定新的诊治 流程图 反映治疗新进 展 2003年初次编年初次编 写写 以 “ 九五纲要 ” 为依据 坚持预防为主 的方针 重点关注糖尿 病高危人群的 筛查，及早发 现和监护 2013年版年版 更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床 指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的 概括性总结 4 * 城市患病率 调查年份 (诊断标准 ) 1980 (兰州标准 ) 1986 (WHO 1985) 1994 (WHO 1985) 2002 (WHO 1999) 2007-2008 (WHO 1999) 2010 (ADA 2010) 调查人数 30万 10万 21万 10万 4.6万 9.8658万 年龄 (岁 ) 全人群 25-64 25-64 18 20 18 筛查方法 尿糖 +馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 FPG筛选高危 人群 OGTT一步 法 HbA1c,FPG,2hP PG 患病率 (%) 2010年版中国 2型糖尿病防治指南 Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. * 5 + 我国糖尿病的流行特点： + 以 2 型糖尿病为主， 2 型糖尿病占 90.0% 以上， 1 型糖 尿病约占 5.0%，其他类型糖尿病仅占 0.7%；城市妊娠糖 尿病的患病率接近 5.0%。 + 经济发达程度与糖尿病患病率有关 + 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患 者占总数的 60%，远高于发达国家（美国约 48%）。 + 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 + 餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐 后血糖升高者占近 50%。 + 糖尿病合并心脑血管疾病常见。 + 我国糖尿病流行的可能原因： + 城市化：城市化进程明显加快。 + 老龄化： 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20% 以上， 比 2030 岁人群患病率高 10 倍。年龄每增加 10 岁糖 尿病的患病率提高 68%。 + 生活方式改变：每天的体力活动明显减少，但热量的摄 人并没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明 显增加。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境 + 肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥 胖的比例明显增加。 + 易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。 6 血糖控制达标率不足 45% 血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足 7% Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22. 7 大大增加患者致 残致死危险 卒中 8 Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62 年 患病率 (%) 中国 4个主要城市的门诊 2型糖尿病患者 (n=1524)的横断面研究，平均年龄 63.3岁，观察并发症随病程的变化情况 9 + 仍采用 WHO1999标准 + 暂不采用 HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L* 1）糖尿病症状（高血糖所导致的多 饮、多食、多尿、体重 下降） 加随机 血糖 11.1 或 2）空腹血糖（ FPG） 7.0 或 3）葡萄糖负荷后 2小时（ 2h）血糖 11.1 10 IGTIFG NGT 糖尿病 (mmol/L) (mmol/L) 7.0 6.1 空腹血糖 7.8 11.1 IGT 11 + 一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生 ； + 二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病 患者中预防糖尿病并发症的发生； + 三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并 发症的进展、降低致残率和病死率，并改 善患者的生存质量。 12 预防 2 型糖尿病的发生 13 中国糖尿病风险评分表 总分 25分者应进行 OGTT检查 14 生 活 方 式 干 预 药 物 干 预 2002 2003 2005 2006 2008 2012 芬兰糖尿病 预防研究 (DPS)6 美国糖尿病 预防计划研 究 (DPP)3 Toranomon 研究 7 印度糖尿病 预防计划 (IDPP)5 1997 2001 阿卡波糖 - STOP- NIDDM研究 大庆研究 1 大庆研究 20年随访 8 罗格列酮 - DREAM研 究 9 曲格列酮 - TRIPOD研究5 二甲双胍 -美 国糖尿病预 防计划研究 (DPP)3 甘精胰 岛素 - ORIGIN 研究 11 吡格列酮 -ACT NOW研 究 10 2011 1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)： 537-44. 2.杨文英等 .中国内分泌代谢杂志 .2001； 17(3)： 131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)： 1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11. 伏格列波糖 VICTORY2009 干预治疗 3 年使糖尿病 发生率降低 31% 糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降 低糖尿病的发生风险 暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病 15 在没有明显糖尿病血管并发症但具有心 血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中， 采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL -c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管 疾病和糖尿病微血管病变的发生 16 + 首要原则是个体化 + 空腹血糖控制目标由 3.9- 7.2mmol/L 改为 4.4- 7.0mmol/L，以避免增加低血 糖发生的风险 + 循证医学研究中把收缩压控制 到 7% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前 注射（中效人胰 岛素 /长效胰岛素 类似物） 预混胰岛素每日 1-2次注射（预混 人胰岛素 /预混胰 岛素类似物） 胰岛素强化治疗方案 基础 +餐时胰 岛素每日 1-3 次注射 预混胰岛素 类似物 每日 3次注射 持续皮下胰 岛素输注（ CSII） 胰岛素治疗路径 32 SMBG的时间点： 餐前血糖监测： 适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关 注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。 餐后血糖监测： 适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者； 空腹及餐前血糖控制良好但 HbA1c仍不能达标者。 睡前血糖监测： 适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。 夜间血糖监测： 适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高 血糖。 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。 剧烈运动前后应监测血糖。 33 34 “糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖 ” “验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确 ” “血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以 ” “只要空腹血糖控制好就可以 ” “糖尿病患者 2-3个月验一次血糖就可以 ” 监 测 血 糖 误 区 35 + 高血压控制目标 1.0 mmol/L，女性 HDL- C1.3 mmol/L + 抗血小板治疗 阿司匹林 36 37 延缓已发生的糖尿病并 发症的进展、降低致残率 和病死率，并改善患者的 生存质量 38 + 低蛋白饮食 + 控制血糖 优先选择从肾脏排泄较 少的降糖药 严重肾功能不全患者宜 选用短效胰岛素 + 控制血压 目标： 3 mg/dl的肾病患者应用 RAS抑制剂 + 透析治疗和移植 GFR降至 1520 ml/min 或血清肌酐水平超过 5mg/dL时应积极准备透 析治疗 39 a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。 40 注： TBI（ toe brachial index）：趾肱指数； ABI（ ankle-brachial index）：踝肱指数； LEAD（ lower extremity atherosclerotic disease）：下肢动脉粥样硬化病变。 41 + 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据 临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等。 + 临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查 确诊 有 DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常 临床诊断 有 DSPN的症状及 1项体征为阳性，或无症状但有 2项以上（含 2项）体征为阳性 疑似 有 DSPN的症状但无体征或无症状但有 1项体征阳性 亚临床 无症状和体征，仅存在神经传导功能异常 42 ABI： ankle brachial index, 踝肱指数； TBI： toe brachial index，趾肱指数； PAD： peripheral arterial disease，周围动脉疾病 43 44 适应证 可选适应证 BMI 32 kg/m2，有或无合并症 的 2型糖尿病 慎选适应证 BMI 28-32 kg/m2且有 2型糖尿 病，尤其存在其他心血管风险 因素 暂不推荐（仅作为临床研 究） BMI 25.0-28kg/m2，如果合并 2 型糖尿病，并有向心性肥胖（ 腰围男性 90 cm，女性 85 cm ），且至少有额外的下述 2条代 谢综合征组份：高甘油三酯、 低 HDL-C水平、高血压 禁忌证 滥用药物、酒精成瘾、患 有难以控制的精神疾病患 者、以及对减重手术的风 险、益处、预期后果缺乏 理解能力的患者 明确诊断为 1型糖尿病的患 者 胰岛 细胞功能已明显衰 竭的 2型糖尿病患者 外科手术禁忌证者 BMI25 kg/m2 妊娠糖尿病及其他特殊类 型的糖尿病 45 诊断标准 非糖尿病患者血糖 2.8 mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3.9 mmol/L 降糖药物 胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可 引起低血糖 二甲双胍、 - 糖苷酶抑制剂单独使用时一般 不会导致低血糖 DPP-4抑制剂和 GLP-1受体激动剂的低血糖风险 较小 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标， 减少低血糖发生风险 46 47 具备以下的三项或更多： 1. 腹型肥胖：腰围男性 90 cm，女性 85 cm； 2. 高血糖：空腹血糖 6.1 mmol/L或糖负荷后 2h血糖 7.8 mmol/L及 (或 )已确诊为糖尿病并治疗者； 3. 高血压： BP130/85 mmHg及 (或 )已确认为高血压 并治疗者； 4. 空腹 TG1.7 mmol/L； 5. 空腹 HDL-C 1.04 mmol/L 48 2013年 WHO发表了妊娠期新诊断的高血 糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的 高血糖分为两类： 妊娠期间的糖尿病 （ Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿病（ GDM） 妊娠期间的糖尿病诊断标准与 1999年 WHO 的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致， 即空腹血糖 7.0mmol/l，或 OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状 者随机血糖 11.1mmol/l 49 注： 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断 75 g OGTT 血糖（ mmol/L） 空腹 5.1 服糖后 1 h 10.0 服糖后 2 h 8.5 我国卫生部 2011年 7月 1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准 50 老年糖尿病是指年龄 60岁（ WHO界定 65 岁）的糖尿病患者，包括 60岁以前诊断和 60岁以后诊断的糖尿病患者。 中国 60岁及以上老年人口 19390万人，占总 人口的 14.3%，其中 65岁及以上人口 12714 万人，占总人口的 9.4%。 我国在 2007-2008年的 2型糖尿病患病率的 调查结果显示老年人（ 60岁）患病率为 20.4。 51 52 + 老年糖尿病人，自身的代 谢功能下降，为保持正常 的生理功能需要较高的能 量供应。 + 老年糖尿病的治疗目的是 减少大血管和微血管并发 症以提高生存质量和预期 寿命 ;强调在不出现低血糖 的前提下根据患者情况制 定个体化控制目标，达到 适度血糖控制。 + 老年糖尿病人，血糖降到 10.0mmol/L左右时，可出 现原已转为窦性的心率复 转心房纤颤或出现心电图 心肌缺血征象加重 ,或脑缺 血症状。 + 降糖药所控制的老年糖尿 病人血糖较快下降到 9.1 2.7mmol/L时 ,可以 出现血儿茶酚胺明显升高 。升高的儿茶酚胺的缩血 管作用可诱发心、脑缺血 业已严重、无症状的病人 呈现症状。 53 两种疾病常在同一个体存在，属于共 患疾病，糖尿病患者 OSAHS的患病率显 著高于一般人群。 北京大学人民医院和卫生部北京医院 研究显示住院 2型糖尿病患者 OSAHS的 患病率在 60%以上。 OSAHS患者中糖尿 病患病率亦明显高于正常人，肥胖的 2 型糖尿病患者 OSAHS的患病率高达 86% 。 2013版指南增加了关于 OSAHS的阐述， 强调应加强医务人员对两病共存的认 识，进行相应筛查 54 术前准备及评估 择期手术 全面评估 术前 FBG7.8 mmol/L， PBG10 mmol/L 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调 整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者 小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药 大中手术在术前 3天停用口服降糖药，改为胰岛素 急诊手术 评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平 衡紊乱 55 小手术 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制 达标的 2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素 大中型手术 静脉应用胰岛素，并加强血糖监测 血糖控制的目标： 5.0-11.0 mmol/L 术中可输注 5%葡萄糖液 100-125 ml/h 根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 56 术后处理 57 57 预防： 良好的血糖控制 ，必要的 免疫接 种 在一定程度上可有效预防严重感染的 发生。 所有 2岁的 2型糖尿病患者均须接种肺 炎球菌多糖疫苗。 64岁的糖尿病患者如果在 65岁以前接 种过疫苗，接种时间超过 5年者须再接种 一次。 6个月的患者每年都要接种流感疫苗。 19-59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫 苗，则应该接种。 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫 苗，可以考虑接种。 58 糖尿病口腔疾病的种类： 口腔粘膜病变 龋齿 牙龈炎和牙周炎 颌骨及颌周感染 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落 59 + 第一阶段： 60年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确 、不统一，此阶段只是模糊研究。 + 第二阶段：单味降糖药的研究与筛选。 70年代北京医院糖 尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有 效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、 亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等 11种。 + 第三阶段：复方降糖作用的研究。 80年代主要为复方降糖 作用的研究，虽然报道中药能降低血糖，其疗效仍不能得 到公认。 + 第四阶段：并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是 糖尿病致死致残的主要原因， 90年代至今的研究重点为并 发症的防治。 60 + 1.促进 细胞释放胰岛素； + 2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力； + 3.促使周围组织及靶器官对糖的利用； + 4.拮抗升糖激素； + 5.抑制蛋白非酶糖基化； + 6.抑制醛糖还原酶活性； + 7.抑制细胞外基质增加； + 8.对基因表达的调控； + 9.清除自由基年，抗脂质过氧化； + 10.纠正脂肪蛋白质代谢紊乱； + 11.改善微循环。 61 + 以 病人报告的临床结局（ patient reported outcomes, PRO） 为临床内科疾病诊断； + 以人为本从整体观念出发，在整体功能层面认识 疾病对人体功能的影响 (心身医学）；并结合人体 生存环境因素推断人体内在病理变化； + 以中药复方的整体偏性调节（非成分结构）应对 和处理疾病下的人体整体功能层面的状态偏性异 常（个体化医学）。 62 63 开方 ？ + “理法方药 ”对动态整体 之人 + 布 “君臣佐使 ”之方阵 + “药有个性之特长，方 有合群之妙用 ” 开药 ？ + 不讲理法方药、君臣佐使 ，讲的是 “药理作用 ”、 “有 效成分 ”，诸如 “板蓝根、 大青叶抗病毒 ”、 “鱼腥草 、蒲公英抗感染 ”、 “黄芪 提高免疫力 ”、 “丹参、川 芎改善微循环 ” + 只是根据对抗的原理进行 叠加 ， 各种 “有效成分 ”组 合起来 + 人体是一个整体，靠 “有效 成分 ”并不能真正解决 “人 ” 的问题。 64 调节人体整体的环境，调动人体的自组织能 力，消除血糖升高的病理因素，是其主要作 用。 平衡阴阳，补虚泻实； 心身感知异常而出现的血糖波动； 因季节气候改变而产生的血糖波动； 因情志产生的血糖波动； 因睡眠障碍引起的血糖波动； 因排便异常导致的血糖波动； 因其它疾病带来的紊乱和失衡而出现的血糖 波动。 对糖尿病的直接作用。 +1.促进 细胞释放胰岛素； +2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力； +3.促使周围组织及靶器官对糖的利用； +4.拮抗升糖激素； 65 + 中医传统方法以糖尿病患者的 “ 证候 ” 为核心， 考察与生活质量相关的临床事件、终点目标，重 点针对患糖尿病的 “ 人 ” + 辨证论治、复方调节 + 七情和合、人文精神 + 治疗手段和方法丰富多彩，既有一般内服药物的 内治法，