PICC维护流程与并发症预防处理ppt课件

PICC导管并发症 预防及处理 1 现场调查现场调查 v医院 PICC的开展情况？ v您所遇到的并发症有哪些？ v遇到并发症时您的反应？病人或家属的 反应？ 2 PICC相关并发症相关并发症 v置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、 静脉血栓形成、管道堵塞、导管相关性 血流感染、导管断裂、脱管或导管拔出 困难等 3 常见的并发症常见的并发症 v导管相关性的血流感染 v静脉血栓生成 v贴膜过敏（皮炎） v导管堵塞 v意外拔管 v其它：断管、导管拔不出等 4 一、导管相关性的血流感染一、导管相关性的血流感染 v诊断：感染前 48小时使用过中心静脉导 管的患者；有感染的临床表现（如发热 、寒战和（或）低血压等）；血培养至 少可获得 1个阳性结果；除血管内导管 外，无其他明确的血液感染源。 v预防：手卫生；最大无菌屏障；使用有 效消毒剂等 5 预防预防 CRBSI细节细节 vPICC穿刺时的 无菌操作 原则 方面紧跟国际标准， 引入相关的理念与做法， 要求应用专用穿刺包。 vPICC， CVC,PORT维护 时，宜用专用护理包。 v输液接头选用螺口，并进 行多方位消毒，预防感染 。 6 二、静脉血栓形成二、静脉血栓形成 7 1、 肿瘤释放 促凝物质及 促血小板凝 集物，血液 高凝。 1、患者因为 身体原因活 动耐力小。 2、置管侧肢 体活动过少 。 3血流缓慢2血液高凝1内膜损伤 静脉血栓发生机制静脉血栓发生机制 1、置管操作导致 血管内膜损伤。 2、置管后肢体活 动使导管对血管 内膜产生刺激。 3、化疗药物对血 管内膜的刺激。 8 静脉血栓生成的症状静脉血栓生成的症状 v大多数没有临床症状 v注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部 、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列 症状 : 疼痛 颜色改变 肿胀 皮肤温度改变、静脉扩张 、液体 自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感 v通过造影检查、 血管多普勒超声 确诊。 9 主要临床表现 v疼痛 v肿胀 v肤色改变 v侧枝静脉扩张 10 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolism(PE) v是指各种栓子进入肺动脉及其分支， 阻断组织血液供应所引起的病理和临 床状态。常见的栓子是来自下肢深静 脉的血栓 v is a blockage of the main artery of the lung or one of its branches by a substance that has travelled from elsewhere in the body through the bloodstream (embolism). Usually this is due to embolism of a thrombus (blood clot) from the deep veins in the legs 11 症症 状状 v紫绀 cyanosis v晕厥 collapse 可为肺栓 塞的唯一或首发症状 v循环不稳定 12 症症 状状 v突然发作的呼吸困难 sudden-onset dyspnea (shortness of breath) v呼吸急促 tachypnea (rapid breathing) v胸痛 胸膜炎性胸痛 chest pain of a “pleuritic“ nature (worsened by breathing) v咳嗽、咯血 cough and hemoptysis (coughing up blood). 13 静脉血栓的预防静脉血栓的预防 v非药物预防 肢体活动、锻炼、充足水分 v早期发现 肢体肿胀、疼痛、静脉怒张 v冲管和封管 v抗凝治疗 不建议预防性使用 关注受益 出血风险 阿司匹林？ 14 静脉血栓的预防静脉血栓的预防 v 选取管径较细和生物相容性好的导管 v无菌操作原则预防感染 v外周置管首选贵要静脉 v置入后应立即行放射检查 v适当活动穿刺侧肢体 15 静脉血栓的预防静脉血栓的预防 v中央型肺癌伴有上腔静脉压迫或纵隔占 位者，应慎重置管 v置管前应监测凝血状况 v正确处理穿刺点感染、及时发现异位 并处理是预防静脉血栓形成的关键 16 静脉血栓预防静脉血栓预防 1、指导适当活动置管侧肢体： v第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合 。 v第二天鼓励病人活动 (握拳松拳 ），可帮助建 立侧支循环，避免出现上臂肿胀。长期卧床 、偏瘫患者应做被动运动。 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异。 17 18 19 20 静脉血栓预防静脉血栓预防 2、定期进行血液检测，发现血液有高凝 状态的倾向，鼓励患者多饮水，每天 2000 ml，遵医嘱预防性用药，低浓 度肝素钠冲、封管。 21 静脉血栓预防静脉血栓预防 3、指导患者选择 清淡低脂饮食 ，多食富 含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、 黑木耳 等， 有利于降低血液黏稠度。 22 PlCC 相关静脉血栓预防相关静脉血栓预防 4、置管后干预措施 前 4天每天在穿刺点 上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程 进行预处理，双柏散外敷，外涂喜疗妥 软膏。 5、在输液及睡眠时 避免压迫置管侧肢体 。 23 静脉血栓预防静脉血栓预防 6、 重视患者的主诉，同时指导患者置管侧肢体出 现不适及时报告，如： （ 1）沿静脉走向红肿、疼痛等类似静脉炎症状； （ 2）肢体肿痛、皮温增高及皮肤颜色变化； （ 3）静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧 肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛。 出现以上三条症状，经 B超排除血栓，对症处理三 天后无效，再次复查 B超，是否有血栓形成。 24 静脉血栓的处理静脉血栓的处理 v案例分析 患者，男性， 72岁，晚期胰腺癌多发转移 ， 2012年 2月 10日第一次留置 PICC，出 院期间要求拔管； 2012年 3月 13日第二 次留置 PICC，近半年后右侧颈项与上臂 出现酸胀不适，彩超示 -深静脉血栓形 成 25 26 参考课件 v明确是 PICC相关的 UEDVT，如果 PICC导 管还是有作用的，无需立即拔除 If UEDVT occurs in association with a central venous catheter and there is a continuing need for the catheter, the catheter need not be removed. 27 Thrombolysis should be considered only in patients who meet all of the following criteria:溶栓指征 v 症状严重 severe symptoms v 血栓累及锁骨下静脉和腋静脉 thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary vein v 病程 1年 life expectancy 1 year v 出血风险小 and low risk for bleeding ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS 9TH ED: ACCP GUIDELINES nThere is no evidence to suggest that thrombolysis reduces the risk of recurrent VTE. 28 导管并发导管并发 UEDVT治疗原则治疗原则 以临床症状和病人的全身状况为依据 v 拔除导管 v 抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗 v 溶栓治疗：尿激酶溶栓 v 抗感染治疗 29 案案 例例 结结 果果 v肿胀消退，无酸痛不适，完成当次化疗 后，于出院前拔管。 v2012年 9月 6日再次行第 3次 PICC置管（ 选择右肱静脉），直至国庆节去世。 30 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 1 立即停止在 PICC导管输入液体及封管 ，通知主管医生及护士长，并请心血管 内科医生会诊，遵医嘱及时给予皮下注 射低分子肝素钠、口服阿司匹林、华法 林等抗凝及溶栓治疗 。（除静脉用抗凝溶 栓药物之外，其它所有的静脉用药物均不宜 从患肢输注）。 31 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 2 心理护理。护士主动与病人交流，讲解 深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必 要性、安全性以及注意事项，使病人对 此并发症有个全面的了解，从而保持良 好的心境，积极配合治疗和护理。 32 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 3 患肢的护理。抬高患肢 20 30度，以 促进血液回流；注意患肢保暖、制动， 不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺 栓塞。 4 预防肺栓塞。指导卧床休息，避免久立 或久坐，防止一切使静脉压增高的因素 。指导勿用力排便，保持大便的通畅。 33 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 5 湿敷硫酸镁，每天 4次，每次 30分钟 。 6 测量臂围，观察对比患肢消肿情况， 并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及 桡动脉搏动，作好记录及时判断效果 。 34 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 7 预防患肢压疮。 8 监测出凝血倾向，及严密观察有无出血症状 。 9 不宜立即拔除导管，以免血栓脱落。 35 静脉血栓的护理静脉血栓的护理 10、 预防肺栓塞。血栓形成后 1 2周内最不稳 定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发 生。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶 栓等综合治疗外，急性期病人应卧床 1 2周 ，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子 脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现 剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀， 甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医 生及时处理。 36 三、静脉炎的预防三、静脉炎的预防 1、双柏散外敷 2、置管后行喜疗妥加厚涂擦（涂擦范围 ：穿刺点贴膜上方沿静脉走向 20cm左右 ，宽 10 cm左右 ,厚度为 0.2cm。）温度 以肌肤正常能耐受为宜， 3次 /天，连续 3 天。不可用力揉搓置管上臂。 37 静脉炎的预防静脉炎的预防 v3、置管后行神灯照射，每次照射 15-20 分钟，温度以病人能耐受为宜，避免持 续低温烫伤。每天 1-2次，连续 3天。特 殊情况除外。 38 静脉炎的预防静脉炎的预防 v4、超声引导下改良型塞丁格技术置管 ，避开关节位置。 39 四、过敏患者的处理四、过敏患者的处理 1、排除对酒精或碘酒过 敏； 2、暂停止用贴膜，改用 纱块隔日换药一次， 注意 PICC管的固定； 3、必要时可用水胶体敷 料（透明贴） 40 使用透明贴膜的规范使用透明贴膜的规范 一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥（消毒液完全待干 ） 二、操作三步曲： 1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压 41 个人经验个人经验 v请会诊：皮肤科医生、伤口造口小组等 ，充分发挥团队的力量。 v生理盐水清洁皮肤，仅消毒穿刺点 v常用的药膏：百多邦、皮炎平、抗真菌 药等 v充分待干：每一个步骤 v举例：乳腺科、风湿科、骨科 42 五、导管堵塞五、导管堵塞 v导管失去功能中超过 40% 由此引发 v分类： 血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞 43 管腔内血凝性堵管管腔内血凝性堵管 -管内回血管内回血 胸腔压力的变化 肌肉收缩 输液压力的改变（输 液袋滴空） 冲管技术不当 冲管不充分 44 五、导管堵塞五、导管堵塞 原因：如药物沉积、返血、血管内纤维蛋白鞘包 裹导管尖端； 症状：如发现输液滴数减慢，排除输液导管方面 的问题外，应考虑 PICC是否发生堵管； 处理流程：分析堵管的原因，并给予对应的处理 。如为药物沉积，可修剪减压套筒（巴德 PICC 管），日常护理操作中应严格遵守脉冲冲管和 正压封管的原则；如为返血堵塞（易发生返血 的因素有更换输液不及时，咳嗽、便秘等使胸 腔压力增高），可使用尿激酶进行溶栓处理。 45 案例分析案例分析 v海南病人 v大学职工 v校领导家人 3次 46 院内会诊资料统计院内会诊资料统计 2009年 6月至 2015年 3月，本人会诊 30 例 PICC血凝性堵塞的病人，病人年龄 在 13-78岁之间，置管时间 2周至 9个月 不等，另外有 1例病人在置管的过程中 就发生了急性的血凝性堵塞，经过采用 导管溶栓负压再通技术， PICC管道均 成功再通。 47 导管溶栓负压再通技术导管溶栓负压再通技术 v通过我院 2011年第二季度新技术的评审 。 导管溶栓负压再通的时间 10分钟至 48小 时（ 最新破纪录 ）不等。 v预防：正确的冲封管 48 A-C-L冲封管三步曲冲封管三步曲 A-Assess the function of the catheter 导管功能评估 C-Clear 冲管 L-Lock 封管 脉冲式 比如冲洗牛奶杯 正压封管 做到带液拔针 49 脉冲与直冲比较 三向瓣膜阀 脉冲 ： 产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净 三向瓣膜阀 直推 ： 水注 只能在导管 中心流动， 无法冲洗导 管壁，容易 造成导管腔 狭窄而堵塞 导管 50 冲封管步骤冲封管步骤 v给药前： -S- 生理盐水 -A- 药物注射或输注