创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的护理ppt课件

外伤性蛛网膜下腔 出血 1 外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层小细血 管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。 2 分型 脑表面蛛网膜下腔型 颅底蛛网膜池型 脑表面和颅底蛛网膜池混合型 3 临床表现 外伤性 SAH的临床表现取决于出血部位及出血量 1轻者在伤后 1 2天出现头痛、呕吐、高热、脑 膜刺激征，持续 1 2周。 2重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清 ，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑 缺血症状和体征。 4 诊断 1有头部外伤史。 2对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加 重。 3腰椎穿刺脑脊液呈血性，颅内压力增高。 4 CT检查可作为常规诊断方法，当 CSF内血液有形成分 达 20%时 CT可检出， CT可以确认 SAH范围和类型以 及有无颅内血肿等。 5经颅多普勒 (TCD)，如大脑中动脉流速超过 120cm/s，即可确认为血管痉挛。 5 治疗 1对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂 以缓解症状。 2早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓 解脑血管痉挛有良好效果。 3降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖 等。 4防治脑血管痉挛，需保持高血容量（ 3500ml -4000ml/天）、较高血压（收缩压维持在 140mmHg）、维持血液的低粘稠度（止血药 、低右）。 5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 6.定期头颅 CT复查。 6 护理 1、 观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。 2、卧位：绝对卧床休息，床抬高 l5 300，减轻颅内压力 ，以利静脉回流。 3、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状，烦燥不 安时，使用镇静剂，防止加重病情及坠床等意外的发生。 保持室内安静，尽量减少不必要的搬动。 7 护理 4、保持呼吸道通畅 ：头偏向一侧给予氧气吸入，加强翻身、拍背、吸 痰，及时清除口腔的血液及分泌物。 5、建立有效的静脉通路： 控制液体量，早期不超过 2000ml， 静脉输液时注意滴数，以防加重脑水肿， 保护血管，给予降颅内压药物如 20 甘露醇，随时观察药物有无外 渗，准确记录 24小时出入量，以观察尿量及利尿药物情况，防止颅 内压升高维持水电解质平衡，如有异常及时汇报。 8 护理 6、 饮食：给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。 7、保持大小便通畅： 采取促进肠蠕动的方法如腹部环形按摩 ，多食含纤维素的食物，必要时给予缓泻剂，以免排便用 力引起再出血或脑疝形成。注意观察大小便的颜色，如有 异常及时送检并采取措施，防止发生消化道出血。 9 护理 8、 心理护理：了解患者心理状况，做好宣教。给病人多讲 与疾病相关知识，耐心解释，加强心理疏导，使患者解除 紧张、恐惧的心理，保持轻松愉快的心情，树立战胜疾病 的信心。 10 并发症 n 脑血管痉挛 n 脑积水 n 再出血 n 癫痫 11 脑血管痉挛观察 1.急性痉挛发生在出血的瞬间，但持续数小时后因血管活性物质耗竭而 痉挛缓解；在出血后 23 天内很少发生血管痉挛； 2.慢性血管痉挛在出血 45 天后再次发生，持续 2 3周后脑血管痉挛 逐渐消失。在观察病情过程中，若患者突然出现意识障碍或意识障碍 程度加深，同时伴有一侧瞳孔散大，光反应迟钝甚至消失，呼吸急促 30次 min，血氧饱和度 120次 min，立即复 查 CT。若 CT扫描显示，蛛网膜下腔出血、无新增血肿、脑室或脑池 受压不明显，则有迟发性脑血管痉挛发生。 12 脑血管痉挛治疗 尼莫通 甘露醇 速尿 甘油果糖 + + 13 脑血管痉挛护理 n 保持稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。 n 防止患者用力活动。患者伤后 2 4周内绝对卧床休息， 床头抬高 15 300。翻身时头部缓慢移动，尽量少搬动 患者。 n 进食营养、易消化的食物。 n 保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。 14 脑血管痉挛护理 n 头痛的护理：头痛剧烈、躁动不安时，加用床档，必要时 使用约束带。遵医嘱给予止痛剂。用药后，注意观察患者 的意识、瞳孔变化，以防使用药物掩盖病情变化。 n 心理护理：向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用 药目的和转归，提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的 情绪，树立战胜疾病的信心。 15 再出血 n 通常在前次出血后 10 14天为发病高峰。其发生机制与 患者纤维蛋白酶溶解活性增高有关。 n 在发病 2周内，护士要加强巡视病房，及早发现再出血先 兆，及早处理。 n 应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者 情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压 再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆，应立 即报告医师，并给予相应的处理。 16 脑积水 n 蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血量有关。 n 急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激 征，尤其是蛛网膜下腔出血后 3d内病情恶化，逐渐出现 昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失。 n 慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、 精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病 理反射阳性等。一旦发现上述表现，应考虑为脑积水，及 时向医师报告病情变化，以便早期诊断和治疗。 17 脑积水护理 n 急性期应绝对卧床休息 4 6周； n 床头抬高 300，以减少脑部血流量，降低颅内压； n 尽量避免不必要的搬动，翻身时要缓慢； n 做好生活护理； n 患者 4周后可在床上活动， 6周后可在床边活动。 18 癫痫 n 癫痫多发生于 SAH后的早期，以大发作和局灶性癫痫较 多见。 n 其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关。 n 发作时应使患者平卧，及时吸氧，口腔内放置压舌板，防 止咬伤舌头和颊部，清除口内异物，使头偏向一侧，防止 窒息，保持呼吸道通畅。并立即通知医生，配合医生给予 安定以及鲁米那等药物控制癫痫发作，无自主呼吸者应做 好人工呼吸，必要时协助医生行气管切开术。 19 腰穿 n CT 血红蛋白 20 时， CT扫描可显示高密 度影，据此可以对出血的范围及程度作出判断。 n 腰穿 10天后积血消散 CT检查显示高密度影消失，而此时最易 漏诊或误诊。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或 误诊，此时必须进行腰穿。 20 腰穿 标本采集 作腰椎穿刺后，抽取脑脊液 25ml ，置于清洁干燥的试管内。 正常值范围 1、颜色：无色水样液体。 2、透明度：清晰透明。 3、凝块：静置 24小时不形成薄膜，凝块或沉淀。 4、蛋白质定性：阴性。 5、糖定性：弱阳性。 6.葡萄糖定量：成人： 2.8-4.5mmol/L：儿童： 3.1-4.4mmol/1。 7、细胞计数：成人 15 个 /ul，儿童 015 个 /ul，多为淋巴细胞。 8、细菌：无。 9、氯化物测定：成人： 120-132mmol/L；儿童： 111-123mmol/L。 21 亚低温治疗重要性 n 亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。 n 减少脑水肿，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤 ； n 脑部的温度每降低 1 ，脑组织代谢降低 6 7 ，颅内 压下降 5 5。 n 降低脑细胞代谢和耗氧量，减少脑细胞自溶坏死，达到保 护了脑细胞的功能。 22 适应症 1原发性或继发性脑干损伤者。 2下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。 3严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征 者。 4颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。 23 禁忌症 1脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。 2颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。 3严重合并伤和休克尚未纠正者。 4原有严重心肺功能不全者。 24 亚低温疗法 冬眠 号合剂（生理盐水 500ml+氯丙嗪 100mg+异 丙嗪 100mg+杜冷丁 100mg） 昏睡状态 物理降温 肛温 33-34 0C 腋温 31-330C 25 亚低温治疗的护理 1、保持合适的温湿度，室温控制在 20250C，湿度 5060，定时进行空气消毒。 2、取平卧位，防止患者突然坐起翻动，出现体位性低血压 。 3、严密观察生命体征变化，因低温状态下会引起血压降低 和心率减慢，尤其是儿童和老年患者，严重心脏病患者。 4、病人体温应保持在 33350C，低于 330C易出现呼吸、 循环功能异常，甚至室颤。 26 亚低温治疗的护理 5、 保持患者呼吸道通畅，严密监测呼吸频率、节律、深浅 ，加强呼吸道的护理，及时吸痰。 6、注意颅内压监测，严密观察意识瞳孔变化，对病情进行 全面的评估，保证病人得到及时正确的护理。 27 亚低温治疗的护理 7、做好基础护理，预防并发症。 8、保证静脉输液顺利通畅，做好降温病人的肢体保暖，尽 量使用静脉留置针或深静脉置管。 28 并发症 n 肺部感染 n 心律失常 n 低血容量性休克 n 四肢末梢冻伤、烫伤及压疮 29 复温 n 冬眠低温治疗时间一般为 1-2天。 n 停用亚低温治疗时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂 量或延长相同药物维持时间直至停用。 n 为病人加盖被毯让体温自然回升，必要时加用电热毯或热 水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免 出现颅内压 “反跳 ”，体温过高或酸中毒等。 30 病案分析 n 一般情况 : 患者刘辉，男， 25岁，未婚，高中文化 ，因 “头部外伤后疼痛 4小时 ”拟 “外伤性蛛网 膜下腔出血 ”收住入院。 31 现病史 n 患者因车祸致头部外伤，伤后昏迷，昏迷史不 详，有头痛症状，为头部持续性胀痛，无恶心 呕吐，无四肢抽搐，无眼、耳、鼻、口腔出血 ，无大小便失禁。神志清楚，双瞳孔等大等圆 ，直径约 3mm，光反应好。 32 既往史 n 患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手 术外伤史，无肝炎、肺结核等传染病史。 33 过敏史 n 无过敏史。 34 家族史 n 无高血压、糖尿病及各种遗传病史。 35 五方面 n 饮食：好食米面 n 休息：睡眠 3-4小时 n 排泄：正常 n 嗜好：无烟、酒等不良嗜好 n 自理与保健：生活能自理 36 心理社会状态 n 患者了解病情，情绪稳定，住院无顾虑，有家 属照顾。 37 护理体检 n T： 37 n P： 80次 /分 n R： 18次 /分 n BP： 130/80mmHg 38 辅助检查 n CT示：外伤性蛛网膜下腔出血。 39 护理诊断 n 头痛 n 相关因素：与颅内压增高有关 n 目标：病人诉说头痛减轻。 40 护理措施 1. 抬高床头 15-30，以利颅内静脉回流。 2.了解病人头痛部位、性质、持续时间及伴随症状。 3. 指导患者精神放松，缓解疼痛，必要时遵医嘱使 用止痛药物。 41 护理诊断 n 睡眠形态的紊乱 n 相关因素：与头痛有关 n 目标：病人的睡眠质量得到改善。 42 护理措施 1、了解病人睡眠的状态