新生儿呼吸暂停诊疗常规

新生儿呼吸暂停诊疗常规 呼吸暂停是新生儿期常见症状之一，反复发作可致颅脑损伤或新生儿猝死，应引起重视。 诊断 1呼吸暂停：是指呼吸停止20s，同时伴有心率减慢（100 次/min） ，及（或）紫绀、肌张力 低下等。心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助诊断。 lh 内反复发作 23 次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。 2新生儿呼吸暂停可分为原发性和继发性呼吸暂停。 （1）原发性呼吸暂停多发生在胎龄34 周或出生体重1750g 的早产儿。一般发生在出生后 27 日。患儿除“不成熟“ 外并无其他疾病征象。 （2）继发性呼吸暂停多见于足月儿，但也可发生于早产儿，常继发于下述情况：低氧血症、中枢 神经系统疾患、严重感染。代谢紊乱等，也可因导管吸引反射、环境温度过高、胃食管返流等引起。 因此，对任何呼吸暂停患儿均应作相应的辅助检查以寻找原因。排除继发性呼吸暂停的多种病因 后才能诊断为原发性呼吸暂停。 治疗 （一）心肺监护 患儿发生呼吸暂停，均应监护呼吸和心率，有条件时使用呼吸或心肺监护仪。 （二）去除诱因 根据机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。 （三）促使呼吸恢复 呼吸暂停发生时可先用物理刺激，促使呼吸恢复，如面罩加压呼吸、托背、拍打足底等。 （四）药物治疗 反复或长期的呼吸暂停，可用药物兴奋呼吸中枢。 1首选氨茶碱，负荷量 5 mg/kg，20min 内静滴，12h 后用维持量，每次 2-2.5mg/kg，8-12h1 次。 2枸橼酸咖啡因，负荷量 20mg/kg，静滴，12h 后用维持量，每次 5mg/kg，每日 1 次。国内制剂 为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。 3多沙普伦（doxapram）是一种呼吸兴奋剂，低剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可 用于治疗对氨茶碱无效的患儿。剂量每小时 1-1.5 mg/kg，持续静滴，或先用负荷量 5.5 mg/kg，然后以 每小时 1 mg/kg 维持。多沙普伦的不良反应有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等，因此应监测血压 的变化。 （五）持续气道正压呼吸（CPAP） 对药物治疗无效的反复发作的呼吸暂停可用鼻塞 CPAP，压力 3-4cmH2O。 （六）机械通气 对 CPAP 和药物治疗均无效的患儿，需气管插管机械通气，呼吸机参数的初调值为：Fi02 0.3- 0.4，PEEP 2-3 cmH2O，PIP10-15 cmH2O，RR15-20 次 /分，吸气时间 0.5-0.75 秒。然后根据血气分析 调整，维持血氧分压在 50-80mmHg。 新生儿静脉营养 一、 定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部 分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 二、 适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁 全静脉营养： 1、慢性肠梗阻 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、大面积烧伤 5、坏死性小肠结肠炎 6、体重小于 1Kg 的极低出生体重儿 部分静脉营养： 1. 日龄一周内的早产儿，出生体重 10001500g 之间，热卡摄入90Cal/kg.d 2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入80Cal/kg.d 三、 相对禁忌症 1、黄疸 2、肝功能异常 3、循环衰竭， 4、肾功能衰竭，BUN12.5mg/L 5、高脂血症 6、血小板减少 7、出生三天内的极低体重儿 四、 输入途径： 1、中心静脉 2、周围静脉 五、 液量（见表一） 新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异 不同体重新生儿出生后液体需要量 （ ml/kg ） 液量与热卡供给之比值为 1.5ml/1kal 六、 热卡 正常新生儿所需热卡为 110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为 50kal/kg.d。在 TPN 实施过程中， 非蛋白热卡达 70kal/kg.d 可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过 60%。 热卡供给比例： 蛋白质 20% 碳水化合物 3550% 脂肪 4050% 七、 静脉营养成分 1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应10%，足月儿 12.5%。起始点糖速度在足月儿为 8mg/kg.min，早产儿为 6mg/kg.min，渐增至 12mg/kg.min，使用过 程中应维持血糖7mmol/L,如尿糖 +，血糖7.22mmol/L 应减少糖的输入，血糖11.11mmol/L 应 加用胰岛素 0.250.5/kg。 2、 氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过 50Kal/Kg/d 时可开始应用。开始 0.5g/Kg/d，以 0.5-1g/Kg/d 速度递增，最大用量 2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度2-2.5%。 3、 脂肪：现多用 10%Intralipid，开始 0.5g/Kg/d，以 0.5g/Kg/d 速度递增，递增至最大量 3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于 24 小时内匀速输入。 4、 电解质和各种微量元素及维生素： 应用电解质时注意钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；注意各元素之配制比例， 以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子 150mmol/L，二价离子4mmol/L 。 微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为 4ml/kg.d 安达美：用于儿童及成人 10ml/日或体重小于 10kg 者 1ml/kg.d 维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型 新生儿 1ml/kg.d 维他利匹特（脂溶性维生 素）成人剂型 新生儿 5-7ml/d 5、 其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每 5g 脂肪乳加 1mg 肝素。 胰岛素：仅在出现高血糖时用 全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量 八、 并发症 1、 代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、 肝损伤、电解质失衡 2、 感染：穿刺局部感染及败血症 3、 机械性：栓塞、血栓形成。 九、 静脉营养期间的监测 1、 每日测体重，记录入量，观察插管局部情况 2、 静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查 12 次血脂、白蛋白、肝功； 用量稳定后，每周查 12 次电解质、BUN、血糖、 ，每周查 1 次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、 磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿 糖。 新生儿硬肿症诊疗常规 新生儿硬肿症是指新生儿期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿， 常伴有低体温及多器官功能损害。 本病预后不良，病死率高，肺出血、休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭常是其致死的主 要原因。 一、临床表现特征 本病的临床特征可归纳为五低二多、五大特点、四个严重征象、五个垂危征兆及实验室方面的改 变。 （一）五低二多 在五低二多的情况下容易发生硬肿。 1五低 （1）低气温的季节或地区 以冬春季及我国北方发病者最多。 （2）低出生体重儿 根据有关报道占本病半数以上。 （3）低日龄组的新生儿 本症多发生在生后 1 周以内，日龄在 20 天以上者发病例数明显减少。 （4）低生活能力的婴儿 如吸吮能力差，体温调节能力差，不能离开暖箱者，以早产儿居多。 （5）低热量供给的婴儿 生后虽有吸吮能力，但护理者供给热量不足。 2二多 （1）多病的新生儿 83.6%98%伴有感染或非感染性疾病，特别是感染性疾病更易引起本症。 （2）患儿母亲多病 在妊娠期或分娩时，多有并发症存在，如妊高症、心脏病、前置胎盘、肝炎、 肺炎及败血症等。 （二） 五大特点 1冷 轻者局部发冷，重者周身皮肤发冷，甚至冰凉，伴有明显的体温下降。一般可在 3135 之间，甚至有低于 26者。 2硬 皮下脂肪聚积的部位其 “韧度“发生改变，皮肤紧贴皮下组织。早期硬肿感到皮肤较紧，不 易捏起，以后感到僵硬，不能移动。触之硬如橡皮样，发硬皮肤呈紫红色或苍黄色。僵硬部位发生在 下肢者占 92.2%，依次为臀部（ 90%） ，面颊（67.1%） ，上肢（47.1%） ，背、腹、胸部等。 3肿 在皮肤及皮下脂肪硬化的部位，大部分有凹陷性水肿，少部分病例则仅发硬。国内有人报 告 52 例中，硬肿者占 79%，硬化者占 21%，前者多在生后 12 日内出现，后者多在 1 周发病。 4休克征 多见于重病例。由于血压不易测定，以下表现有助于诊断：面色苍白、呼吸不规则、 心音低钝、心率增快或过慢、尿少或无尿、前臂内侧毛细血管充盈时间延长（3 秒） 、股动脉细弱， 甚至摸不到等。 5DIC 重症硬肿在入院时几乎均伴有 DIC，本病重症或晚期可见肺出血、消化道出血或周身出 血，这些症状可能与 DIC 有关。 （三）四个严重征象 表现为不吃、不哭、不动、不升（指体温）等 “四不症“。“ 四不症“与广泛的 皮肤及皮下脂肪僵硬有密切关系。 （四）五个垂危征兆 以肺出血最常见。其次为呼吸衰竭，心动过缓和/或心律不齐，肾功能衰竭 及中毒性肠麻痹。这五项虽然是新生儿期各种严重疾病晚期的共同垂危征兆。但在本症时，前三项更 为突出。 （五） 实验室及其它有关检查的改变 1血常规 一般白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞都有不同程度的增 高。若中性粒细胞增高明显或减少者，多提示预后不良。 2 DIC 筛选试验 对危重硬肿症拟诊 DIC 者应作以下六项检查： （1）血小板计数 血小板数100109/L 者占 67.3%。 （2）凝血酶原时间 重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在 4 日内者20 秒，日龄在第五日及以 上者15 秒。 （3）部分凝血活酶时间45 秒。 （4）凝血酶时间25 秒。 （5）纤维蛋白原1.6g/L（160mg/dl） 。 （6）3P 试验（血浆鱼精蛋白副凝试验） 出生后 1 日正常新生儿纤维蛋白降解产物（FDP）约 20%， 故 3P 试验可阳性，第 2 日以后出现阳性则为不正常。 3 血气分析 由于缺氧和酸中毒、pH 下降。PaO2 降低、PaCO2 增高。 4 测定血糖和血清电解质（钾、钠、钙和磷等） 。 5肾功能检查 BUN、肌酐、渗透压、尿量和尿比重测定等。重症病例可有 BUN、肌酐增加等改 变。 6 超微量红细胞电泳时间测定 由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。 7 心电图改变 部分病例可有心电图改变，表现为 Q-T 延长、低电压、T 波低平或 S-T 段下降。 二、 诊断 硬肿症的诊断包括：临床诊断依据，皮肤硬肿范围的诊断，皮下脂肪韧度的诊断分度，病情诊断 分度，危重硬肿症的诊断标准。 1 临床诊断依据 （1） 发病时处于寒冷季节、环境温度过低、分娩时保温不当等明显寒冷损害因素。 （2） 早产儿，低出生体重儿，生活能力低下机体产热少，易发生硬肿症。 （3） 有窒息、缺氧、产伤、感染性或非感染性疾病，并伴有热量供给不足，夏季水分提供不足。 （4） 母亲患病等各种围产期保健不良因素，一种或数种同时存在。遇有体温不升、反应低下、 吮乳差、哭声低弱的患儿，必须仔细检查皮肤及皮下脂肪，当有硬化或硬肿并能排除新生儿皮下脂肪 坏死时，即可作出诊断。 2 病情诊断分度 关于病情诊断分离，目前尚无统一意见，现介绍一种病情诊断分度方法，它能 较全面的反映病情诊断见表 1。 表 1 硬肿症病情诊断分度 硬肿范围计算方法：参照新生儿灼伤体表面积%标准；头颈部 20%，双上肢 18%，前胸及腹部 14%，背部及腰骶部 14%，臀部 8%，双下肢 26%。 具有表内三项中任何二项均可诊断分度 3 皮肤硬肿范围诊断，皮肤硬肿范围大小分成轻、中、重三度。 （1） 轻度 硬肿范围小于 30%。 （2） 中度 硬肿范围在 30%50%。 （3） 重度 硬肿范围大于 50%。 4 硬肿症及皮下脂肪硬度诊断分度。 I 度 皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红。 II 度 水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红。 III 度 水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。 5 危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟订的“危重病例评分法试行 方案“规定的以下两项指标： （1） 肛温在 30以下，硬肿 II 度以上，不论范围大小。 （2） 肛温在 33以下，硬肿 II 度以上。范围超过 60%。 凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。 三、治疗 1 复温 正确复温是治疗新生儿硬肿症的重要措施。对体温稍低者（3435）可用预热的衣被包裹置于 2526室温中，加用热水袋保暖，体温多能很快升至正常。对体温明显降低者（33） ，有条件者 可先在远红外辐射热保暖床快速复温，或暖箱复温，床温高于患儿皮肤温度 1，随着患儿体温升高， 逐渐升高床温，复温速度约 0.51/h ，待体温升至正常后，箱温应设置在患儿所需的适中温度。使患 婴在 1224 小时内体温达 36。 2 控制感染 由于感染是硬肿症的诱因之一，故应适当选用广谱抗生素，尿量明显减少时慎用氨基糖苷类抗生 素。 3液体和营养 提供足够的热量有助于体温的恢复。在消化功能未恢复之前可选用静脉高营养，热量从每日 210252kJ/kg(5060kcal/kg)开始，液体量应控制在每日 6080ml/kg(4.2J/ml)。低温时多有代谢性酸中 毒，应根据血气分析计算碳酸氢钠用量。若无条件可先按 35ml/kg 给予 5%碳酸氢钠，稀释后应用。 为补充蛋白质及热能，维持液体渗透压，促水肿消退，中重度硬肿症可适当输入新鲜全血或血浆，每 次 2050ml。 4 循环支持 （1） 中、重度硬肿症大多数伴有微循环障碍。丹参有活血化瘀，降低血液粘度作用，早期应用 可防止或中断 DIC 及肺出血的发生，剂量每次 0.51ml/kg，静滴，每日 1 次。 （2） 对血压偏低，心率80 次/min 或尿少者可用多巴胺每分钟 57g/kg 及（或）多巴酚丁胺 每分钟 510g/kg，持续静滴，以维持正常心肾功能。 （3） 合并 DIC 时，肝素用法如下。 A 肝素每日 0.20.5mg/kg，分次（每 8h 1 次或每 12h 1 次）皮下注射。 B DIC 指标阳性时，首剂 0.51mg/kg，静注，以后每次 0.250.5mg/kg，每 612h 重复应用， 23 日内逐渐减量停药。应用时必须监测试管法凝血时间，并通常在第 2 剂后应输注新鲜血 （510ml/kg）以补充凝血因子。试管法凝血时间达正常 2 倍时应停用肝素。 新生儿颅内出血诊疗常规 新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾患，主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下出血、脑室周 围一脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床可分为缺氧性及产伤性，前者多见于早 产儿，后者多见于足月儿及异常分娩（以臀位居多）新生儿。近年来由于产前监护技术的进步，因产 伤所致的硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血已较少见；由缺氧引起的室管膜下出血脑室内出血 （SEHIVH）已成为新生儿颅内出血的主要病理类型。在孕龄不足 32 周或体重 1500g 的低出生 体重儿中，其发病率可达 4050，病死率约为 50。 一、诊断 （一）病史：母亲有异常分娩史、患儿有产伤或窒息史。 （二）症状：可以无临床症状或体征，或可急剧恶化，患儿可出现不安、脑性尖叫和颅内压增高 症状。危重病儿常表现为： 1急剧恶化型：在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍，呼吸暂停，光反射消失，凝 视，肌张力严重低下或周身强直性抽风，前囟紧张或隆起，可致突死。 2断续进展型：症状在数小时至数天内断续进展，表现为神态异常，四肢张力低下，但不昏迷， 可存活或进一步恶化死亡。部分幸存者可有脑性瘫痪、癫痫或脑积水等后遗症。 （三）辅助检查 1脑脊液检查：脑室内及蛛网膜下腔出血时脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液发现皱缩红细胞 有诊断意义。其他类型出血脑脊液往往