阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻醉药理ppt课件

1 阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻 醉药理 2 n 阻塞性睡眠呼吸暂停（ OSA）表现为，呼 吸过程中反复出现部分或全部的气道阻塞 ，并伴有低氧。 OSA累及相当一部分成人及 儿科手术患者，并对这些手术患者的术中 和术后护理产生重大影响。 OSA以上呼吸 道间歇性塌陷为特征，其分为睡眠呼吸紊 乱及伴有间歇性换气衰竭的中枢性睡眠呼 吸暂停两类。 OSA患者常合并有心血管、脑 血管和代谢方面的疾病。 OSA患者术后发生 心脏和肺部并发症的机率更大，重症监护 病房的住院率更高。 3 n 临床呼吸暂停的定义是口鼻气流消失持续 10s以上，而伴有呼吸动作，则被认为是 OSA 。对低通气缺乏广义的定义，在此处通常被认 为是为气流强度降低 30%以上，持续超过 10 秒，且氧饱和度下降大于等于 4%。 OSA分为 轻度（ AHI 5 15）、中度（ AHI 16 30） 和重度（ AHI 30）三个等级。 n AHI为低通气指数，由多导睡眠图监测（ PSG ） n 轻或中度 OSA在中老年男性发病率较女性高 n OSA更常见于肥胖人群中，大多数（ 60% 80%），但不是所有的 OSA患者存在肥胖， 超过 70%的减肥手术患者都伴有 OSA。 4 n 成人 OSA最常见的气道阻塞部位是上咽部（ 90%），尤以软腭和舌根为多见。上舌根、 咽、喉的阻塞部位主要为前侧位，而在口咽部 则为外侧。与非 OSA患者相比， OSA患者： 咽部气道结构更窄，更加折叠（肥胖患者伴颈 部脂肪堆积，加重阻塞）， 颏舌肌基线张力 更大，以代偿狭窄、折叠的气道， 颏舌肌在 睡眠（非快速动眼睡眠期间，快速动眼睡眠期 间更是如此）中的活动度大大减少。快速动眼 睡眠显著降低舌下核和颏舌肌的活动以及咽部 肌肉的张力，导致气道阻塞。因此， OSA可发 生于非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠，后者发 生的更严重。 5 n 儿童的 OSA与成人不同。儿童 OSA发病率 1% 6%，肥胖儿童中高达 36%。小儿 OSA具有不同于成人的病理生理和治疗方 案。 儿童 OSA的病因是由扁桃体和腺样体 增大引起的上气道阻塞。 3 6岁儿童扁桃 体和腺样体的体积相对于这一时期的上呼 吸道，处于最大的状态，因此儿童 OSA的发 病高峰就在 3 6岁。 OSA患儿的神经调节 气道张力的能力可能存在缺陷。腺样体扁 桃体切除术是小儿 OSA的主要治疗方法。 6 n 颏舌肌的张力非常依赖于神经传导的调控 ，神经传导减弱，神经输入减少，颏舌肌 运动就会减少，进而导致 OSA患者在睡眠中 发生气道阻塞。因此，着重关注 OSA对苯二 氮卓类药物、镇静催眠药、阿片类药物以 及其他镇痛药在内的麻醉药物药理的影响 ；同时也探讨了睡眠、疼痛、镇痛和 OSA之 间的相互作用 7 n 镇静催眠药（乙醇、苯二氮卓类药物）和 全身麻醉药（丙泊酚和吸入麻醉药，即使 在亚麻药浓度下）都会剂量依赖性地降低 中枢神经调控咽部肌肉（颏舌肌，颏舌骨 肌），呼吸肌张力（与横膈膜不成比例的 下降），气道通畅性以及唤醒反射的神经 冲动。 8 n 在健康的人群中， 丙泊酚 可剂量依赖性抑 制颏舌肌张力的中枢调控，并随着麻醉深 度加深，成比例地降低上气道横截面面 积。梗阻在舌根处最为明显，并且容易在 前后方向上造成阻塞。与非 OSA的习惯性打 鼾者相比， OSA患者在 丙泊酚 镇静下气道塌 陷和阻塞更多，舌基部、软腭或两者都有 的塌陷更频繁。 9 n 对 OSA患者 苯二氮卓类药物 的疗效进行严 格评估的研究很少，一项研究比较了正常 体重的成人 OSA患者和健康志愿者在夜间睡 眠和使用 咪达唑仑 镇静期间进行多导睡眠 图监测，发现咪达唑仑总体上对 OSA（ AHI 或最低氧饱和度）没有影响。相反，与轻 度或无 OSA（ AHI 15）患者比较， 中重度 OSA患者（ AHI15）镇静所需咪达唑仑的 剂量显著降低（ 0.060.05mg/kg vs 0.090.05mg/kg） ， OSA是低剂量咪达唑 仑的独立预测因素，且不依赖于 BMI。 10 n 现有的证据表明， OSA患者较非 OSA患者对 咪达唑仑 的 镇静 作用 更敏感 。然而，与非 OSA患者相比， OSA患者使用咪达唑仑并不 会引起气道张力的巨大变化，增加咽部塌 陷或加重 OSA的严重程度。 11 n 右美托咪 定对上气道直径的影响小于镇静 催眠药和苯二氮卓类药物。与丙泊酚相比 ，右美托咪定组血氧饱和度下降出现较少 且程度较轻。 n 吸入性麻醉药 被认为可以降低气道直径， 导致上气道塌陷， 12 n 阿片类药物对 OSA患者的临床效应一直是人 们特别关注、讨论和研究的主题。正常情 况下，阿片类药物确实会增加呼吸暂停的 阈值，降低高碳酸血症和低氧反射，降低 患者通气的驱动力。关键问题是，这些影 响在 OSA患者中是否更显著。 吗啡 对睡眠时 的呼吸也没有影响。对于术后有发生 OSA风 险的患者（但不包括确诊的 OSA患者），吗 啡对其阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂 停、低通气或低氧饱和的发生都没有影 响。 13 n 被多导睡眠图监测确诊的中度 OSA患者，在 睡眠状态下给予 瑞芬太尼（ 0.075g/kg/h ） ，发现瑞芬太尼对该类 OSA患者呼吸暂停 或低通气的严重程度没有影响，瑞芬太尼 实际上减少了阻塞性呼吸暂停的发生次数 ，增加了中枢性呼吸暂停的发生。与传统 的预期相反，瑞芬太尼并没有增加 OSA患者 气道阻塞的风险，而是改善了 OSA患者发生 气道阻塞的情况。这种改善被归因于其减 少了患者的快速眼动睡眠。 14 n 与成年人相反，普遍观点认为 OSA患儿 对阿片 类药物更为敏感，这与慢性缺氧有关 。 。这 一观点最初来自于对一些疑似 OSA的儿童进行 扁桃体切除术或非腺样体切除手术的临床经验 ，确诊 OSA并行气管插管的患儿，其芬太尼对 通气反应的影响的敏感性增高，更容易引起中 枢性睡眠呼吸暂停。 2017年 FDA将可待因和 曲马多药品说明书中的警告升级为了了禁忌， 指出 12岁以下儿童中，可待因禁用于治疗疼痛 或咳嗽，以及曲马多禁用于镇痛，同时增加了 关于曲马多禁止用于小于 18岁儿童治疗扁桃体 和 /或腺样体切除手术后疼痛的条款。以及可 待因和曲马多禁止用于肥胖或患有 OSA或严重 的肺部疾病的 12岁 18岁青少年的警告。 15 n 2017年 FDA将可待因和曲马多药品说明书 中的警告升级为了了禁忌，指出 12岁以下 儿童中，可待因禁用于治疗疼痛或咳嗽， 以及曲马多禁用于镇痛，同时增加了关于 曲马多禁止用于小于 18岁儿童治疗扁桃体 和 /或腺样体切除手术后疼痛的条款。以及 可待因和曲马多禁止用于肥胖或患有 OSA或 严重的肺部疾病的 12岁 18岁青少年的警 告。 16 术后疼痛，镇痛和睡眠呼吸暂停 n 术后疼痛、睡眠改变和阿片类药物之间存在很 大的相互作用。术后，往往由于疼痛，在术后 第一或第二个夜晚总体睡眠时间普遍缩短，出 现碎片化睡眠，频繁的激醒和醒来，术后慢波 睡眠的数量减少持续至术后第 4天