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文档简介

医师执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 1 填 表 说 明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行 更改。采用 A4 纸打印。表格内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或 组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 10、如填写内容较多，可另加附页 姓 名 性 别 2 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业助理 医师资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 3 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 健康状况 业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 4 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 ） 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 5 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的
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