北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区工作方案

仑公卫 201141 号 北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合 防治示范区工作方案 各医疗卫生单位： 大量调研资料显示，高血压是全球范围内的重大公共卫 生问题。我国已成为世界上高血压危害最严重的国家之一， 几十年来高血压患病率呈现快速增加势头。当前我国高血压 普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高，知晓率低、治疗 率低、控制率低的“ 三高”“三低” 特征。 面对高血压日益成为重要的公共卫生问题，为有效推动 我区高血压社区综合防治工作的开展，促进基本公共卫生服 务逐步均等化，根据关于确定 2011 年浙江省高血压社区综 合防治工作规范实施试点县（市、区）的通知，北仑区为试点 县（市、区）之一。为确保“ 浙江省高血压综合防治示范区” 创 建工作任务圆满完成，根据关于印发浙江省高血压社区综 合防治工作规范（试行）的通知（浙卫发 2009290 号）文件精 2 神，结合实际，结合卫生系统实际，制定本工作方案。 一、创建目标 通过示范区的创建，探索建立符合我区实际的高血压社 区综合防治机制，按照高血压防治指南及浙江省高血压社 区综合防治工作规范（试行），科学、规范地实施各项防治措 施。通过创建，使大碶及戚家山街道高血压防治水平达到浙 江省高血压社区综合防治工作规范中“ 高血压社区管理等级 评定标准” 第 3 级要求，其余各街道（镇、乡）达到 2 级要求。 二、实施步骤及时间安排 12011 年 9 月上旬，各社区卫生服务中心对照高血压 社区管理等级评定指标完成创建工作动员及人员培训。 22011 年 9 月中旬前完成创建方案和工作计划，并报 区疾控中心。 3自 2011 年 10 月开始全面开展创建工作。根据创建要 求，逐步完善社区综合防治组织管理、人员配备、工作内容、 制度、管理册（卡）、资料收集方法等，并逐步落实各项措施。 次年 1 月 15 日前，向区疾控中心上报创建工作总结、报表、 信息报告、质控报告、人口统计报表、综合防治工作统计报 表及质控报表（自评）。区人民医院收集和规范高血压科普教 育基地资料，并及时上报区疾控中心。 4区卫生局组织人员在创建活动期间不定期地进行检 查评估，检查创建活动各项措施落实情况，指出存在的问题， 并提出完善工作的建议。 52012 年 2 月，区卫生局组织人员进行自评。 3 三、保障措施 （一）加强领导，完善组织。成立卫生系统创建浙江省高 血压综合防治示范区领导小组，负责卫生系统创建工作的组 织、协调和督促工作。领导小组下设办公室，负责系统内创 建工作的具体组织、实施、督促与指导。各街道（乡镇）社区 卫生服务中心也要成立相应的组织，负责辖区内创建工作的 具体组织与实施工作。领导小组及其办公室定期召开会议， 实时掌握创建工作的各项进程，协调解决创建工作的重大事 项。 （二）分工协作，齐抓共管。局职能科室、局直属卫生单 位、区级综合性医疗机构及各街道（乡镇）社区卫生服务中心 必须紧密合作，密切配合，形成整体合力，同心协力，齐抓共 创。 （三）检查指导，督促落实。成立卫生系统创建浙江省高 血压综合防治示范区业务技术指导小组，由领导小组办公室 会同业务技术指导小组组成联合督查指导组，在创建年度内 加强对各街道（乡镇）社区卫生服务中心及有关单位创建工 作情况的督促检查与业务指导，确保创建工作如期完成，并 顺利通过省有关部门的考核与验收。 附件： 1北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区 工作领导小组名单 2北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合防治示范区 业务技术指导小组名单 4 3高血压社区管理等级评定指标 4浙江省高血压社区综合防治工作考核评估表（县级卫 生局） 二一一年九月十三日 主题词：高血压 示范区 创建方案 抄送：市卫生局，市疾控中心，区府办，丁素贞副区长。 宁波市北仑区卫生局办公室 2011 年 9 月 13 日印发 附件一： 北仑区卫生系统创建高血压综合防治 5 示范区工作领导小组名单 组 长：丁志良 副组长：张勤勇 成 员：江锡华、郑其二、陈耀荣、许国 强、周舜辉、张其 波、童世杰、江腾、贺海平、胡群雄、张国安、胡磊、沈伟、余 剑伟 领导小组下设办公室，由张勤勇副局长兼任办公室主任， 办公室下设业务技术指导工作小组。业务技术指导小组具体 负责对各街道（乡镇）社区卫生服务中心及有关单位创建工 作情况的督促检查与业务指导，与上级相关部门工作衔接联 系。 附件二： 北 仑 区 卫 生 系 统 创 建 省 级 高 血 压 综 合 防 治 6 示 范 区 技 术 指 导 小 组 名 单 组 长：江锡华 成 员： 胡瑞敏（局公卫科） 周瑶娜（局公卫科） 丁素芬（区爱卫办） 徐国丰（区疾控中心） 王雪英（区疾控中心） 张幼萍（北仑区人民医院） 贺 佩（区疾控中心） 顾 锋（区疾控中心） 罗颖芝（区疾控中心） 虞凌红（区疾控中心） 7 附件三：高血压社区管理等级评定指标 管理流程指标 2 级 3 级 管理流程指标 2 级 3 级 管理流程指标 2 级 3 级 责任医生 门诊、住院 按指南要求对患者准确用药 公共卫生联络员 站点随访 随时掌握辖区内高血压患者知晓率、服药率和控制率 信息管理员 上门访视 质量控制员 电话访视 岗位设置 健康/疾病管理责任师 社区随访 管理方式 网络协助 药物干预 对高血压患者进行个体化的用药辅导， 对其长期跟踪与分析 高血压患者管理 1 10% 12% 规范随访 规范管理率 2 60% 80% 高血压患病情况监测 高血压高危人群管理（管理记 录表详见附表四） 接受并随访管理上级医院转入 患者 患病人群人口变动监测 人群管理 范围 辖区常住人群管理 60% 80% 初诊需转诊患者向上级医院转诊 心脑血管病急性事件发病、死亡监测 实行规范的纸质档案管理 双向转诊 随诊需转诊患者向上级医院转 诊 全人群人口变动和危险因素监测 患病人群 健康监测 对高血压防治情况进行分析评估 实现规范的电子健康档案管理 高危人群 疾病管理实施方案 健康教育 对象 全人群 考核制度、考核指标 高血压防治知识 信息报告 人群管理 方式 实现自动人群分类、血压分级、 危险分层、治疗建议和随访提 醒的规范动态管理 高血压危险因素 质量控制报告 基本信息 健康教育 内容 自我保健与自我管理 流程管理 激励政策 个人疾病史 门诊口头、健康处方发放 高血压知晓率（%）（调查表详见附表五） 50-70 70 家族疾病史 媒体宣传（板报、橱窗、广播电视） 高血压服药率（%） 40-50 50 体格检查 健康教育资料发放 高血压控制率（%） 30% 50% 疾病危险因子 专题讲座每年不少于 4 场 心血管急性事件发生率 3 下降 实验室检查 健康教育 形式 网络教育 效果管理 脑血管急性事件发生率 3 下降 健康档案 信息收集 内容 自动结果评估 生活方式 干预 开展戒烟、控制体重、合理膳 食、规律体育锻炼、减轻精神 压力等行为干预与指导 至少 4 项 至少 5 项 自我评估 包括流程标准化程度评估、工作统计、 人群统计和满意度调查（调查表详见附 表五） 注 1：本社区管理高血压患者/本社区服务人口数； 注 2：规范管理率=按要求规范随访管理人数/辖区已管理总人数100%； 8 注 3：急性心脑血管事件发生率下降是指本年度急性事件发生例数比上一年度减少。 9 附件四 浙江省高血压社区综合防治工作考核评估表（县级卫生局） 考核内容 考核指标 考核方法 考核结果 组织 机构 成立领导小组 1 成立专家组 2 疾控机构至少 1 名专(兼)职人员 查看相关文件 领导小组: 有 无专家组: 有 无 疾控人员：有 无组织管理 政策 支持 提供政策支持 3 提供专项经费 查看文件 查看财务报告 政策支持: 有 无 专项经费: 有 无 专业 培训 组织相关专业培训2 次/年 对社区人员培训率90%， 社区培训覆盖率达 100% 查看培训资料（时间、地点、内容、 授课人、参加培训人员名单、照片 等） 总培训次数： 总培训人数： 县(区)级所辖社区数： 培训社区数： 培训覆盖率： 对辖区社区督导考核 1 次/半年 督导考核覆盖率达 100% 查看对各社区的督导考核资料、总 结报告、照片等 督导考核次数： % 考核社区数： 督导考核覆盖率： 培训 督导 督导 考核 实施社区管理等级评定 抽查各管理等级社区 自评 1 级社区数： 结果：2 级社区数： 3 级社区数： 核查等级符合：是 否 建档资料的形式和完整性 社区抽查核实： 建档资料（基本信息、个人史、家 族史、体格检查、实验室检查、诊 断） 建档资料：纸制 电子 资料完整： 是 否 辖区（服务）人群管理率 （40%、60%、80%） 建档资料、统计报表 辖区（服务）人口数： 建档数： 辖区（服务）人群管理率： % 高危人群管理 高危人群登记表（纸制或电子） 高危人群管理：有 无 高危人群管理数： 高血压患者检出率（8%、10%、12%） 档案资料、统计报表 高血压患者数： 人群 管理 高血压规范管理率（40%、60%、80%） 社区抽查核实：随访资料、统计报表 高血压规范管理率 4： % 人群健康教育覆盖率95% 健康教育资料、形式、参加人员名册、照片等 开展健康教育社区数： 健康教育讲座次数： 健康教育覆盖率： %健康 教育 高血压知晓率30%、50%、7